【摘要】目的探讨小儿穿孔性阑尾炎的诊断和治疗。方法对2001~2009年32例小儿穿孔性阑尾炎的临床资料进行回顾性分析。结果32例小儿穿孔性阑尾炎全部治愈，无死亡病例。结论小儿穿孔性阑尾炎经及时准确的诊断和合理手术治疗，效果满意。
【关键词】小儿穿孔性阑尾炎；诊断；治疗
本文对笔者所在医院2001~2009年收治的32例小儿穿孔性阑尾炎的临床资料进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料本组32例患者，男23例，女9例，年龄3~14岁，6岁以下9例，6岁以上23例。起病至初诊时间：24 h内22例，24~48 h 7例，超过48 h 3例，最长1例为15 d。初次诊断：腹痛待查4例，急性胃肠炎3例，急性阑尾炎19例，肠梗阻3例，肠道蛔虫1例，急性肠系膜淋巴结炎2例。起病至治疗时间为10 h~15 d，平均80.5 h。入院后诊断急性阑尾炎27例，肠梗阻3例，肠穿孔2例。本组患者均有腹痛、发热，其中体温37.4 ℃~38 ℃10例，38.1 ℃~38.9 ℃16例，超过39 ℃6例。右下腹痛18例，全腹痛10例，下腹痛或脐周痛4例。恶心呕吐20例，腹胀8例，腹泻4例。体检：右下腹压痛10例，全腹压痛10例，反跳痛12例，右下腹扪及包块1例。血常规检查：白细胞总数＜10×109/L 5例，10~20×109/L 15例，＞20×109/L 12例。
1.2小儿穿孔性阑尾炎的诊断阑尾炎虽为常见病、多发病，但在现代医学飞速发展的今天，诊断仍依靠病史、体征、血、便、尿等化验检查及腹平片、Ｂ超等作为诊断依据。医生在诊断时要重视体检，需仔细耐心，取得患儿的信任和配合，轻柔检查，左右下腹仔细对比，仔细观察患儿的反应，有压痛时患儿会出现拒按和痛苦表情，作出判断。阑尾穿孔症状体征主要表现为腹痛，发热且体温较高，多超过39 ℃，可有恶心呕吐，体检腹肌紧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，压痛以右下腹为重，血常规中白细胞和中性粒细胞明显升高［3］。B超可见腹腔积液、肠管扩张，少数阑尾炎穿孔病例腹平片可表现为局部肠曲间或膈下的游离气体，易误诊为肠穿孔，本组发生2例。
1.3治疗一经确诊，立即手术治疗，同时进行抗感染及全身支持治疗。手术以切除阑尾为主，同时根据情况放置引流，如周围肠袢粘连紧密，强行分离有可能造成肠管破裂或大出血，可考虑作单纯的腹腔引流；如脓液不多，用吸引器及纱布吸尽脓液后可不放引流；如脓液较多、腹腔污染较重，可用吸引器吸出脓液，湿纱布吸尽残余脓液，再用温生理盐水、甲硝唑进行局部冲洗，为避免形成腹腔残余脓肿及减少毒素吸收，都必须在盆底放置引流管；如伴有弥漫性腹膜炎或疑有残余阑尾组织或粪石，或残端炎症重、发黑，虽经仔细缝合包埋，仍有可能发生残端瘘时，都应在充分腹腔冲洗后于右髂凹残端处、直肠前凹放置橡胶管引流，术后可用甲硝唑经引流管反复冲洗，并且右髂凹残端处引流管放置要超过1周，观察有无肠瘘，以闭合引流方式为好。选用头孢3代抗生素及甲硝唑增强感染效果。
2结果
本组均行阑尾切除术，2例因阑尾根部坏死行盲肠部分切除术，5例加腹腔引流术。术后切口感染5例，无切口裂开，肠粘连肠梗阻5例，腹腔残余脓肿3例，肠瘘1例，保守治疗痊愈。本组无死亡病例。
3讨论
3.1小儿阑尾炎好发于6~12岁的儿童，5岁以下的幼儿较少，1岁以下发病的更少。
3.2解剖生理因素小儿大网膜发育不全，短而薄，盲肠活动度大，病变的阑尾不易被腹膜包裹局限固定，炎症局限性差，穿孔后易发生弥漫性腹膜炎。阑尾动脉较细，无侧支循环，阑尾壁薄，阑尾发生炎症，病变早期肿胀的阑尾即发生血运障碍，易发生坏疽穿孔，发生率可达20%~80%，且年龄越小，穿孔率越高。小儿对于炎症反应敏感，病变早期即有腹腔渗出，穿孔前可出现局限性或弥漫性腹膜炎，毒素吸收快，全身中毒症状严重［1］。
3.3病情发展的因素病情发展快且较重，引起阑尾腔梗阻的原因有，（1）小儿阑尾淋巴组织丰富，炎症状态下淋巴水肿常导致阑尾腔梗阻；（2）阑尾黏膜分泌物、脓液滞留；（3）阑尾因位置异常（腹膜后位）或较长系膜短造成扭曲；（4）粪石；（5）异物或寄生虫（蛔虫）。阑尾腔梗阻使腔内脓液滞留，使阑尾壁的压力增加，造成阑尾壁的淤血缺血更加严重导致坏疽穿孔。患儿常有上呼吸道感染、扁桃体炎、胃肠功能紊乱、肠炎等诱因，引起阑尾炎。其早期临床表现不典型，常表现为阵发性哭闹、发热、拒食、腹泻或呕吐等，特征性的转移性右下腹痛病史少见或难以获得，发病早期不易确诊。小儿不能清楚的提供病史，对腹痛的表达及压痛点定位不准确。父母对小儿照看不周，不能及时就诊也是造成阑尾穿孔的主要原因。在发病24 h后患儿中50%已穿孔、48 h后穿孔率约为70%，总的穿孔率30%~40%［2］。本组1例起病15 d，出现感染性休克才来就诊住院，术中发现阑尾坏疽穿孔，周围肠袢广泛粘连，形成肠间脓肿。
参考文献
［1］金先庆.小儿阑尾炎的诊治特点.中国实用外科杂志，1994,14(4):262-264.
［2］吴肇庆.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2000：441.
［3］钱礼.腹部外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1984：571-512.
【收稿日期】2011-03-25
(本文编辑:郎威)