【摘要】 目的:探讨食管癌三维适形放疗同步射频热疗的毒副反应、近远期疗效。方法:2005年5月-2011年5月收治95例食管癌患者,随机分为实验组(三维适形放疗同步射频热疗)与对照组(单纯三维适形放疗),比较两组患者放疗后的毒副反应、有效率及1、2、3年局部控制率、生存率及远处转移率。结果:实验组与对照组毒副反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),提示同步热疗未增加放疗毒副反应的发生率。实验组生活质量提高明显优于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.01)。实验组CR率高于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。1、2、3年局部控制率、生存率,实验组高于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)。结论:适形放疗同步射频热疗治疗食管癌,能在不增加放疗毒副反应的基础上提高生活质量,提高1、2、3年局部控制率及生存率。
【关键词】 食管癌; 三维适形放疗; 射频热疗; 生活质量
食道癌是我国常见肿瘤之一,由于中晚期病变多见,放射治疗是重要治疗手段,治疗后失败的原因主要是局部未控或复发,达70%以上。由于瘤体内乏氧细胞的存在,造成肿瘤细胞对射线的抗拒,从而影响食管癌的放疗疗效。热疗可直接促进肿瘤细胞的凋亡,并能增加肿瘤周围及内部的血流量,提高肿瘤内氧分压,从而改善肿瘤乏氧状态,增加肿瘤细胞的放射敏感性。食管癌放疗联合热疗报道较少。笔者所在科2005年5月-2011年5月收治95例食管癌患者,进行随机分组,实验组采用三维适形放疗(3D-CRT)同步射频热疗,对照组采用单纯三维适形放疗,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年5月-2011年5月经病理组织学证实的食管癌患者,入选标准:(1)年龄≤70岁;(2)KS≥70分;(3)预计生存时间≥6个月;(4)外周血WBC≥3.5×109/L,HB≥90 g/L,血清胆红素、AST、ALT≤正常值高限;(5)无严重感染及其他影响治疗实施的医学问题;(6)具有根治性放疗及热疗适应证;(7)患者知情同意。共95例,均为鳞癌,随机分成三维适形放疗同步射频热疗组(实验组46例)和单纯三维适形放疗组(对照组49例)。实验组男39例,女7例;中位年龄55岁;Ⅱ期2例,Ⅲ期38例,Ⅳ期6例;病变纵径长度(5.8±2.3)cm;病变部位上8例,中34例,下4例;对照组男41例,女8例;中位年龄56岁;Ⅱ期3例,Ⅲ期39例,Ⅳ期7例;病变纵径长度(6.5±2.7)cm;病变部位上9例,中37例,下3例。两组性别、年龄、临床分期、病变纵径长度、病变部位等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 适形放疗定位及靶区确定 所有病例真空垫体模体位固定,5 mm层厚CT扫描,范围上至喉结水平,下至膈顶下缘。CT影像采用TPS重建,结合胃镜、食管钡餐造影等检查勾画靶区,以CT影像可见食管壁增厚部分为肿瘤体积(GTV),临床靶体积(CTV)在GTV基础上前后左右各外扩0.8 cm,上下外扩3 cm,并进行调整,包括好发转移的淋巴引流区。计划靶体积(PTV)为CTV外扩0.5 cm。同时勾画危及器官,包括脊髓、双肺及心脏。
1.2.2 适形放疗计划设计及评价 计划设计要求95% PTV达到处方剂量,CTV剂量均匀度为95%~105%,PTV剂量均匀度为93%~107%。全程正常组织受照剂量限定值为:脊髓0体积剂量≤42 Gy;双肺V20≤25%,最大不超过30%;心脏V30<35%。
1.2.3 适形放疗照射剂量及同步射频热疗 适形放疗剂量为2 Gy/次,5次/周,总剂量60~64 Gy,6~7周完成。疗程中从第l周开始使用先科SR-1000深部射频热疗机同步行射频热疗,在放疗后2 h内实施热疗,温度设定为43 ℃,反射率控制≤10%,治疗时间为70 min,2次/周,每次间隔72 h以上。
1.3 评价标准 放射损伤评价依据CTCAE 4.03不良反应评价标准对食管和肺的毒副反应进行分级,对2级及2级以上不良反应进行统计。生活质量状况评价:以Karnofsky(KS)评分标准在治疗前后评分,增加≥10分者为提高,减少≥10分者为降低,增加或减少<10分者为稳定。疗效评价采用RECIST实体瘤评价指标,分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病变稳定(SD)、病变进展(PD)。以CR、RR客观有效率=CR+PR、DCR疾病控制率=CR+PR+SD作为近期疗效评价指标。远期疗效评价指标包括1、2、3年局部控制率、生存率及远处转移率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析,计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 毒副反应发生率比较 急性毒副反应包括放射性食管炎、放射性肺炎,慢性毒副反应包括放射性食管狭窄、放射性肺纤维化发生率,实验组与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 生活质量比较 实验组生活质量提高明显优于对照组,比较差异有统计学意义( 字2=13.37,P<0.01)。见表2。
2.3 近期疗效比较 实验组CR率高于对照组,比较差异有统计学意义(字2=4.69,P<0.05);两组RR、DCR比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.4 远期疗效评价 两组患者1、2、3年局部控制率、生存率,实验组优于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05或0.01),而1、2、3年远处转移率对照组高于实验组,但比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
3 讨论
我国是食管癌高发国家之一,目前对食管癌的治疗仍以手术治疗为主,对中晚期不能手术或不愿手术及上段(颈段)不宜手术的食管癌患者则以放疗为主。三维适形放疗与普通常规放疗相比,依靠CT扫描以及计算机计划系统,旨在追求靶区形态的高度适形,靶区剂量的均匀性,减少周围正常组织和器官的照射,提高肿瘤病灶的照射剂量,从而提高局部控制率,降低对周围正常组织的损伤。以往研究已经证明,热疗可以通过杀伤对放疗不敏感时相的肿瘤细胞、改善细胞乏氧状况、影响DNA损伤修复等机制加强放疗疗效[1-2]。而近期还有研究显示,热疗可通过促进肿瘤细胞释放热休克蛋白70(heat shock protein 70,HSP70)作为信使物质启动免疫应答,增强巨噬细胞及树突状细胞活性,并增加IL-2、IL-8等促炎性因子的释放,使肿瘤微环境发生有利于治疗的改变[3]。有文献报道放疗联合射频热疗治疗食管癌可提高近期疗效[4-5]。本研究对食管癌适形放射治疗时同步射频热疗,结果表明相同放射治疗剂量下,加用热疗的食管癌病灶CR率明显高于单纯放疗者,并且症状缓解快,不良反应轻,其1、2、3年局部控制率及生存率也较单纯放射治疗明显延长,对放疗毒副反应的发生率无明显影响。而1、2、3年远处转移、单纯适形放射治疗个体数多于同步热疗组,但因病例总数偏少,比较差异无统计学意义,值得进一步观察。
局部热疗促进免疫细胞的活性及细胞因子的合成,可提高机体免疫功能[6]。局部体温升高至40 ℃以上时,淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)的活性、淋巴细胞增殖能力和淋巴细胞对肿瘤细胞的细胞毒活性均明显增高。在热疗过程中,还发现外周血中一些细胞因子升高,如IL-6、IL-8、TNF等。另一方面,热疗可减轻肿瘤相关的免疫抑制。有研究显示,热疗可减少肿瘤细胞产生的IL-10、VEGF等免疫抑制因子及抑制免疫功能的调节性T细胞数量,并增强巨噬细胞、树突状细胞等抗原提呈细胞的活性[7]。本研究中,放疗同步射频热疗患者KS评分改善,生活质量提高明显优于对照组,提示可能与患者机体免疫功能增强有关。适形放疗同步射频热疗治疗食管癌,能在不增加放疗毒副反应的基础上改善生活质量,提高1、2、3年局部控制率及生存率。
参考文献
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(收稿日期:2012-05-21) (本文编辑:李静)