计划靶区体积的边界。螺旋CT连续扫描定位，层距为0，扫描层厚0.5 cm，以病灶为中心的20 cm划为扫描范围。将扫描图像传到TPS工作站，构建三维图像，勾画靶区。计划靶区体积（PTV）为肿瘤体积（GTV）外扩1.0～1.5 cm范围的正常组织。根据等剂量曲线、剂量体积直方图综合评估治疗计划。尽量达到90%～95%的剂量集中于PTV，在耐受范围内尽可能降低周围正常组织的剂量。
1.3 疗效评价标准
根据WHO实体肿瘤评价标准[3]评价近期疗效。完全缓解（CR）：病灶完全消退，保持连续4周以上不复发；部分缓解（PR）：肿瘤病灶缩小>50%，并维持4周以上；稳定（SD）：肿瘤病灶缩小<50%或增大<25%，且无新病灶出现；病变进展（PD）：肿瘤病灶增大>25%或出现新病灶。治疗有效=CR+PR。
WHO标准[4]评价毒副反应情况。①胃肠道反应：恶心、呕吐等；②骨髓抑制：血红蛋白水平、白细胞及血小板数量等指标的血常规检查异常；③肝肾功能损伤：肝肾功能检查异常，如肝纤维化、脂肪肝、肾小管上皮细胞急性坏死、间质水肿等症状；④免疫系统紊乱及脱发现象等。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0统计学软件，用Kaplan-Meier法计算生存率，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组总有效率为88.64%，对照组总有效率为65.91%， 两组比较差异有统计学意义（χ2=6.471，P=0.011）。见表1。观察组1年、2年生存率分别为73.8%、53.2%，对照组1年、2年生存率分别为43.6%、20.3%，两组患者比较差异有统计学意义（χ2=9.214，P=0.024；χ2=9.625，P=0.019）。
表1 两组患者的临床疗效比较[n（%）]
注：与对照组比较，*χ2=6.471，*P=0.011
2.2 两组患者毒副反应情况比较
观察组发热11例、占25%，血红蛋白下降7例、占15.91%，白细胞数目减少8例、占18.18%，恶心呕吐19例、占43.18%，不同程度肝功能损害12例、占27.27%，转氨酶水平上升10例、占22.73%；对照组发热19例、占43.18%，血红蛋白下降13例、占29.55%，白细胞数目减少15例、占34.09%，恶心呕吐24例、占54.55%，不同程度肝功能损害18例、占40.90%，转氨酶水平上升17例、占38.64%；观察组各不良反应发生率均较对照组低，但两组比较无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
原发性肝癌的发生率、病死率均较高，位居我国各种恶性肿瘤发病率的第2位、死亡率的第3位，严重威胁我国人民的生命健康；其中90%以上的肝癌患者为HCC[5，6]。原发性肝癌多发生于中年人群中，且男性的发病率高于女性。HCC的首选治疗方式为手术切除，但由于肝癌早期无明显的临床特征而经常被忽视或误诊，导致不少肝癌患者失去了行手术切除的最佳时机，从而严重影响患者的预后。中晚期的HCC患者则主要采用放疗和（或）化疗，常用的放化疗方式以3D-CRT、TACE等为主。
随着肝动脉插管技术的发展、成熟，加上临床经验的累积，经皮肝动脉内化疗栓塞术（TACE）已成为肝癌非手术治疗中缓解率较高的治疗措施，是得到学术界和临床认可的、疗效较为安全可靠的肝癌非手术治疗方式之一[7]。TACE通过栓塞肿瘤供血动脉达到使肿瘤坏死的目的，同时抗肿瘤药物在局部释放进行化疗，其治疗原发性肝癌的部分缓解率可达15%～55%，有效延缓肿瘤的发展，对于错失手术切除治疗的中晚期肝癌患者而言，TACE曾被视为非手术治疗的首选方法[8，9]。但由于肿瘤静脉的血供及侧支循环的建立，行TACE治疗多数肿瘤细胞坏死不完全，难以完全杀死，从而使肿瘤复发快、且进展迅速，故TACE的远期效果仍欠佳，5年存活率较低，仅为8%左右[10-12]。
IMRT是目前发展较快的放疗新技术，能在辐射野内剂量强度按一定要求进行调节。其在CT、MRI、PET等影像技术以及立体定向、计算机三维治疗计划系统等中心技术的支持下，能准确且精确地进行中心定位，将每一个辐射野分割成多个细小的野（即线束），通过对非共面高能射线线束入射形状的调整，在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，根据靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对射线束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的但整个靶区体积内剂量分布比3D-CRT更均匀，从而使体内放射线剂量大部分集中在靶区内，但在此体积的外侧即肿瘤周围正常组织则受到较低的射线照射剂量。
正常的肝脏组织对放射是较为敏感的，而IMRT能集中高剂量射线对肿瘤局部进行照射，在明显增加局部肿瘤受照剂量的同时，又显著减少对正常肝脏组织及周围正常器官的照射剂量。如此，既降低对肿瘤周围正常组织的损害，克服肝脏放疗时耐受性差的缺点，又可更好地控制肿瘤的分化、生长，从而提高肿瘤患者的近期疗效和远期存活率，有效改善预后[13]。但在肝癌细胞中尚有较多的对放疗不敏感的细胞，如乏氧细胞、S期细胞等，特别是巨块型肝癌肿瘤中心常出现坏死现象，故行IMRT的部分患者可能发生肿瘤区域的局部复发。
任何一种单一肿瘤模式都难以治愈肝癌，提高肝癌总体疗效依赖于综合治疗已成共识。有报道[14，15]称，应用TACE联合IMRT治疗HCC，能弥补TACE的缺点，利用IMRT的精确定位、摆位、治疗的优势，对栓塞效果不佳或肿瘤边缘实施进一步的治疗，可提高不能手术切除的HCC治疗疗效，提高患者生存率，改善预后，达到治疗有效率的目的。
在本研究中，我院对HCC患者采用肝动脉栓塞化疗联合IMRT的方式进行治疗，结果显示：观察组总有效率88.64%显著高于对照组的65.91%，1年、2年生存率73.8%、53.2%均明显高于对照组43.6%、20.3%，且毒副反应发生率较对照组低。表明应用TACE联合IMRT治疗HCC可显著提高临床疗效，且不良反应少，耐受性好，适合不能行手术切除的中晚期HCC患者。
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（收稿日期：2015-02-13）