【摘要】 目的 术前充分利用各种手段,对肝门部胆管癌和胆囊癌的可切除性进行准确评估,并根据诊断进行针对治疗,以达到满意的治疗效果。方法 回顾性分析近6年间收治的35例肝外胆道癌患者的临床资料。结果 35例患者,胆囊癌16例,其中早期5例,晚期11例;肝门部胆管癌19例,Bismuch分型Ⅰ型12例,Ⅱ型4例,Ⅲa,Ⅲb型3例,35例患者中合并胆囊结石14例,16例胆囊癌14例行肝中部(Ⅳ,Ⅴ段)部分楔形切除+区域淋巴结清扫,2例放弃手术,9例尚与19例肝门部胆管癌行骨髂化清扫+肝门部胆管切除、重建+胆管一空肠Rouex-Y吻合。结论 术前准确的评估,注意手术方案设计的个体化及实用性是保证手术成功取得较好治疗效果的关键。
【关键词】 胆囊癌;肝门部胆管癌;术前评估 Bismuch分型
胆囊癌和肝门部胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤,在胆道肿瘤中所占的比例大,对已确诊的患者术前进行正确、合理的评估,并采取相应的手术方法,可以在一定程度上延长患者的生存质量。现将2002年1月至2009年12月收治的肝外胆道癌35例治疗情况,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组男14例,女21例,年龄42~89岁(平均63岁)。胆囊癌16例(45.7%),肝门部胆管癌19例(54.3%)。35例患者中合并胆囊结石14例(40%)。胆囊癌患者中5例属早期,11例属晚期。肝门部胆管癌Bismuch法分型Ⅰ型12例,Ⅱ型4例,Ⅲa、Ⅲb型3例。
1.2 方法 术前体检及辅助检查。除5例早期胆囊癌外,余患者均有不同程度黄疸。11例晚期胆囊癌和19例肝门部胆管癌总胆红素均升高(>170 mmol/L),直接胆红素升高(>107 mmol/L),且术前进行性升高;CEA检测仅3例升高;全部患者均行MRCP检查,5例早期胆囊癌显示胆囊局部实变,肝外胆道尚未受侵,11例晚期胆囊癌胆囊实变,累及肝方叶及肝外胆管。19例肝门部胆管癌均显示胆囊不显影,累及相应胆管段;转氨酶(ALT.AST)除5例早期胆囊癌外。余患者均升高4倍以上;γ-GT、AKP均明显升高。
1.2.1 术前评估 经充分术前准备,所有患者均从全身状况,主要脏器功能,凝血功能,胆肠重建条件,广泛淋巴结转移等方面针对性评估,其中肝门部胆管癌BismuchⅢaⅢb3例除上述方面外,尚考虑到保留健侧肝脏剩余量能否维持正常生理功能。
1.2.2 手术方法 5例早期胆囊癌行肝中部(Ⅳ Ⅴ段)局部楔形切除+区域淋巴结清扫。11例中2例放弃手术,9例行肝十二指肠韧带骨髂化清扫+肝门部胆管重建,胆肠Rouex-Y吻合。19例肝门部胆管癌Ⅰ、Ⅱ型均行骨髂化清扫病变胆管切除+肝门部胆管重建+胆肠Rouex-Y吻合,Ⅲa、Ⅲb3例尚行受累侧肝叶切除。
2 结果
2例晚期胆囊癌入腹后发现广泛腹膜内种植转移,放弃手术,2个月内死亡。2例早期胆囊癌系胆囊息肉恶变(术后病理证实),术后随访无瘤生存已3年,余胆囊癌生存期0.5~2年;19例肝门部胆管癌其中1例已无瘤生存4年。1例术后3个月并发胆道感染,肝功衰竭死亡。余生存8个月~2年,死于局部复发,胆道梗阻,腹水恶病质。
3 讨论
胆囊癌和肝门部胆管癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤,条件适合的患者,手术切除是目前最常见的治疗手段,二者在手术治疗上有一定的共同之处,从手术疗效上看肝内侵袭型要比肝外侵袭型效果要好。胆囊癌恶性程度比较高,已得到广泛认同,常以直接侵润和淋巴结转移为主,合并侵犯肝门部胆管亦较常见。因此对NeviuⅠ-Ⅲ期有主张行改良Glenn术(切除胆囊+受累肝叶+区域淋巴结清扫),对晚期(NeviuⅣ-Ⅴ期,侵犯肝门部胆管,梗阻性黄疸),不应做为无价值而放弃手术,如果患者自身条件(或纠正后)允可,可行根治性清扫[1]。这就要求手术前进行准确评估:全身情况及主要器官功能良好,无肝脏播散,腹腔种植,远处转移,受累胆管切除后有足够胆肠吻合的空间。若其中一条或以上情况较差,应视无手术机会,否则不但达不到治疗效果,反而会降低患者抵抗力,加速肿瘤生长,患者死亡。这就再次彰显手术前评估的重要性。对肝门部胆管癌,因其解剖位置特殊,常侵犯肝门区肝实质,门静脉分叉,肝右动脉,故手术难度较大。骨骼化切除为基本术式。评估手术难易常根据Bismuch分型[2]。而Bismuch分型常结合MRCP检查,可以了解胆管树的全貌和病变范围。相比较而言,BismuchⅠ、Ⅱ型手术相对简单,Ⅲ 、Ⅳ型较复杂,再加上半肝、患侧尾状叶、有时联合肝动脉,门静脉分叉切除重建,手术风险较大,故术前评估较为重要。一般认为:要求患者全身重要器官良好,MRCP显示拟可保留侧胆管(左/右)情况良好,有充分的胆肠吻合空间,CT或血管成像显示门静脉主干或保留侧通畅,保留侧肝脏能满足生理需要[3]。若上述条件允许,术者技术水平熟练,一般可顺利使患者度过围手术期。值得注意的是关于淋巴结清扫,一般将肝十二直肠韧带内淋巴脂肪 神经清扫已足够,行扩大清扫并不能延长患者生存,而并发症相对增多[4]。
胆囊癌与肝门部胆管癌有着复杂的解剖关系及毗邻关系,属于普外科手术中难度较大的手术类型。应注意手术方案设计的个体化和实用性。原则上能切除者即求根治,或姑息性切除+胆肠吻合,尽量减少术后并发症,提高患者远期生存质量。
参 考 文 献
[1] 黄志强.肝外胆道外科学.上海科学技术出版设,1998,8.
[2] 高德明,鲁建国.外科梗阻性黄疸的诊断进展.中国普通外科学杂志,2008,17(2):109-110.
[3] 武正东,胡建维.联合尾状叶的规则性肝叶切除治疗肝门部胆管癌.中国普外科学杂志,2008,17(2):162-164.
[4] 时开网,席鹏程,任绍忠,等.肝胆外科杂志,2009,17(4):271-273.