摘要 目的：观察运用麝香保心丸治疗病态窦房结综合征的临床疗效，并对其进行分析试探讨其机制。方法：选取2016年1月至2017年12月河北省保定市第一中心医院心内科门诊及住院确诊为SSS 76例患者。通过就诊先后顺序，分别纳入观察组和对照组，每组各38例，对照组予口服氯溴酸山莨菪碱，观察组在对照组基础上予口服麝香保心丸。共治疗8周。治疗前后对患者24小时动态心电图的平均心率、食管内电生理检查（SACT、SNRT、cSNRT），TaqMan荧光探针检测Klotho基因中G-395A位点表达。结果：1）治療后观察组总有效率（89.47%）优于对照组（73.68%）（P<0.05）。2）2组治疗前后的24 h Holter平均心率进行比较，2组均较治疗前明显改善（P<0.05），且观察组改善程度明显优于对照组（P<0.05）。3）治疗后2组的SACT、SNRT、cSNRT均较治疗前明显缩短（P<0.05），且观察组改善程度优于对照组（P<0.05）。4）治疗后2组组中Klotho基因中G-395A位点的表达均明显下调（P<0.05），其中观察组下调程度优于对照组（P<0.05）。结论：麝香保心丸可以有效的改善SSS患者的临床症状，其作用机制可能与Klotho基因中G-395A位点的表达下调有关。
关键词 麝香保心丸；病态窦房结综合征；食管内电生理；机制
Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of Shexiang Baoxin Pill in the treatment of sick sinus syndrome （SSS） and analyze its mechanism.Methods：From January 2016 to December 2016， 76 patients with SSS were divided into the treatment group and the control group，according to the order of treatment， with 38 cases in each group. The control group was treated with oral anisodamine hydrobromide， and the treatment group was given oral Shexiang Baoxin Pill on the basis of the control group.The treatment last for 8 weeks. Before and after treatment，the average heart rate and esophageal electrophysiology （SACT，SNRT，cSNRT） were measured in 24 hours electrocardiogram and esophageal electrophysiology.And the expression G-395A of Klotho gene was detected by TaqMan fluorescence probe.Results：1） After treatment， the total effective rate of the treatment group（89.47%） was better than that of the control group （73.68%） （P<0.05）.2） The average heart rate of the patients in the 24 groups before and after treatment was significantly improved in the two groups（Holter）（P<0.05），and the improvement of the treatment group was significantly better than that of the control group （P<0.05）.3） The SACT， SNRT and cSNRT of the treatment group were significantly shorter than those before treatment （P<0.05），and the improvement of the treatment group was better than that of the control group （P<0.05）.（4） After treatment，the expression of G-395A in the Klotho gene of the two groups was significantly lower （P<0.05），and the treatment group was significantly lower than the control group（P<0.05）.Conclusion：Shexiang Baoxin Pill can effectively improve the clinical symptoms of patients with SSS， and its mechanism may be related to the down-regulation of the expression of G-395A in the Klotho gene.
Key Words Shexiang Baoxin Pill；Sick sinus syndrome；Esophageal electrophysiology；Mechanism
中图分类号：R285.6文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.032
病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome，SSS）是临床常见且较为难治的疾病，40岁以上是高发人群，现代医学认为因窦房结及其周围结缔组织起搏或传导功能受损，从而出现心律失常的相关症状。中医学并无SSS这一病名的描述，其隶属于“心悸”“怔忡”“眩晕”等范畴，纵观历代医贤[1-5]对SSS的中医阐述，认为素体虚弱，寒凝血疲，气血凝滞，壅滞于心脉，而发为此病，因此益氣活血化瘀是治疗的根本。麝香保心丸有芳香益气通脉，活血化瘀止痛之功，我们利用其治疗SSS收到不错效果，今为进一步探讨麝香保心滴丸的可能机制，我们进一步研究分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取于2016年1月至2017年12月之间，在我院心内科门诊及住院就诊并确诊为SSS患者的76例。通过随机分组法，分别将患者纳入观察组和对照组，每组各38例，其中观察组女18例，男20例；年龄38～70岁，平均年龄（50.29±17.53）岁；病程5～12年，平均病程（8.01±2.26）年；对照组女17例，男21例；年龄40～70岁，平均年龄（50.67±16.42）岁；病程5～10年，平均病程（8.32±2.41）年。2组患者在年龄、性别、病程，发病原因等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 1）西医诊断标准：参照2001年人卫版《心脏病学》及1977年《中华内科杂志》制定的SSS的相关诊断标准；2）中医诊断标准：根据1994年国家中医药管理局制度的《中医病证诊断疗效标准》及2002年《中药新药临床研究指导原则》制定诊断及疗效评定标准。
1.3 纳入标准 1）符合上述中西医诊断标准；2）具有以下中的1项或多项者：持续而严重的症状性窦性心动过缓；窦性停搏；快速性房性心率失常；窦房传导阻滞；3）24 h动态心电图变化符合SSS临床诊断，平均心率（bpm）<55次/min，阿托品试验阳性者；4）经过院伦理委员会同意，并签署知情同意书。
1.4 排除标准 1）不符合上述诊断标准及纳入标准者；2）1个月内或治疗期间服用其他引起心率失常的药物，如洋地黄、奎尼丁、β-受体阻滞剂、肾上腺素等患者；3）合并其他心脑血管疾病或严重肝肾功能异常者；4）伴慢-快、快-慢综合征，阿斯综合征，无法配合治疗或拒不签署知情同意书者。
1.5 脱落与剔除标准 1）在治疗过程中因故中途退出者；2）对本研究提供治疗药物出现不良或过敏反应，需要进行治疗者；3）患者无法配合治疗，依从性较差者。
1.6 治疗方法 2组患者均给予内科常规基础对症治疗，例如高血压病、糖尿病、冠心病、心绞痛等的中、西医药物治疗，治疗过程中不使用可能影响心率失常的药物。1）对照组：氯溴酸山莨菪碱（福建省福抗药业股份有限公司，国药准字H35020905）口服，5 mg/次，3次/d，共治疗8周。2）观察组：在对照组基础上口服麝香保心丸（上海和黄药业有限公司，国药准字Z31020068），45 mg/次，3次/d，共治疗8周。
1.7 观察指标
1.7.1 24 h动态心电图检查 采用24 h动态心电仪器检测患者24 h的动态心电图情况。
1.7.2 食管内心脏电生理检查 在治疗前后通过鼻腔插入食管四极7F电极，将其放置在食管的左房部，按常规法（Narala法）测定窦房结传导时间（SACT），分级递增法测定窦房结恢复时间（SNRT），校正后的窦房结恢复时间（cSNRT）。
1.7.3 TaqMan荧光探针检测Klotho基因表达 治疗前后2组空腹采集4 mL静脉血，根据DNA提取试剂盒操作提取DNA，采用美国国家生物信息系统获知Klotho基因中G-395A，引物序列：F：5′CCGGAGACCGAGACCGACC-3′，R：5′GTGTCTCCCCCGTCCCTCTA-3′，因此合成Klotho基因中G-395A的TaqMan荧光探针（美国ABI公司），根据TaqMan荧光探针试剂盒进行操作，预变性、循环、变性、退火、延伸和循环进行检测。GAPDH作为内参，结果用2-△△Ct值表示并进行统计。
1.8 疗效判定标准 根据《中医病证诊断疗效标准》及24 h心电图平均心率变化制定临床疗效评定标准。痊愈：24 h Holter平均心率>60次/min，且临床症状积分改善程度>95%；显效：24 h Holter平均心率>治疗前10次/ min，70%<临床症状积分<95%；有效：24 h Holter平均心率>治疗前5次/分，30%<临床症状积分<75%；无效：24 h Holter平均心率与治疗前无明显变化，临床症状积分<30%。
1.9 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计数资料采用非参数χ检验，计量资料以（±s）表示。采用秩和检验或t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组治疗前后疗效评定 2组治疗前后的疗效进行比较，观察组总有效率（89.47%）优于对照组（73.68%）（P<0.05）。见表1。
2.2 2组24 h动态心电图平均心率比较 对2组治疗前后的24 h Holter平均心率进行比较，2组均较治疗前明显改善（P<0.05），且观察组改善程度明显优于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 2组食管内心脏电生理检查变化比较 如表3所示，对2组治疗前后的食管内电生理检查进行比较，2组的SACT、SNRT、cSNRT均较治疗前时间明显缩短（P<0.05），且观察组改善程度优于对照组（P<0.05）。
2.4 2組Klotho基因中G-395A的表达情况比较 2组治疗前Klotho基因中G-395A的表达差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组组中Klotho基因中G-395A的表达均明显下调（P<0.05），其中观察组下调程度优于对照组（P<0.05）。
3 讨论
“心悸”“厥证”“胸痹”“怔忡”“眩晕”等是中医学文献对SSS的一系列病名记载，迟脉是该病的主要临床表现，更甚者出现损脉。基于诸多经典古籍，结合自身临床经验，现代医家对SSS的病因病机提出了诸多观点，于作盈[1]认为阳气亏虚致寒凝气结，心脉失养，病久及阴，阴阳两虚。魏执真[2]则在其研究中认为本病乃先天禀赋不足，气虚则血行不畅，因虚致瘀，心脉不畅而发此病。现代医家[3-4]亦在其研究资料中亦提到心血瘀滞是SSS病情的进一步发展和继续的主要病因，杨素娟[5]亦认为SSS病位在心、肾，肾阳亏虚温煦不足，阴寒内生，阳气无法散布周身，最终致气滞血疲。我们结合古代医家文献与现代文献的研究结果[6-10]，认为气血是人体维持正常机能的物质基础，气血以通为贵，若气血失和，平衡失常，则将导致疾病丛生，心脏正常活动有赖于心气鼓动，如果心气亏虚，气为血帅，无法正常推动血行，则影响脉道通利，瘀血阻滞心脉，从而导致SSS患者出现心悸、胸闷、头晕、脉迟缓或结代等临床症状。因此益气通脉，活血化瘀是治疗SSS的关键。
纵观古代经方，芳香、辛散之品是主要药物组成，常与益气、温阳之品相互为用，标本兼顾，通补结合，随着SSS发病人群逐渐增多，益气活血之法愈发得到重视。麝香保心丸是治疗该病的经典中成药，其主要由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片7味药物组成，具有芳香温通，益气强心之功效，方中人参可益气，牛黄清心，肉桂温阳，可使该药寒温并用，冰片开窍醒神，并引诸药药性上行至脑窍。全方组成合理，共奏芳香温通，益气通心，活血祛瘀之功。本研究中我们发现观察组患者心绞痛症状改善情况明显优于对照组，在对心电图检查中发现麝香保心丸可明显改善患者心肌缺血症状，而这一结果亦与国内外诸多文献结果一致[11-13]。
在对麝香保心丸作用机制的进一步探析中我们对Klotho基因中G-395A的表达进行检测，结果显示治疗后2组组中Klotho基因中G-395A的表达均明显下调，其中观察组下调程度优于对照组，这提示麝香保心丸可影响Klotho基因转录。Klotho基因首载于1997年，日本学者利用动物模型证实了Klotho基因与衰老及老龄化关系密切，随后研究人员Takeshita亦通过小鼠模型证实Klotho基因与窦房结功能关系密切[14-15]。在400多个SNP位点中G-395A是影响基因转录的启动位点，该启动区蛋白的变化在一定程度上将影响Klotho蛋白的功能，研究中我们通过荧光探针手段对Klotho基因的突变位点G-395A进行检测，结果显示2组SSSG-395A的表达水平均明显高于正常范围，经过一定手段干预后2组G-395A的表达水平均均下降，其中观察组下降的趋势更为明显。于此同时患者的临床症状较治疗前明显改善，其中观察组改善得更明显，我们推测启动子区G395A处发生异常，导致SSS的发生发展，而麝香保心丸一定程度上纠正了此种异常，纠正了窦房结的功能障碍。
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