【摘要】 目的：本文探讨胆囊切除术后综合征的病因及对策。方法：统计了笔者所在医院门诊及住院部2004年1月-2012年1月发生PCS的患者102例，采取保守结合手术的治疗方法。结果：肝内胆管结石13例，肝外胆管结石34例，Oddi括约肌狭窄和缩窄性乳头炎7例，十二指肠憩室5例，胆囊管残留过长11例，残留小胆囊并结石1例，高位胆管癌1例，胰头癌2例，胆汁反流性胃炎14例，胃十二指肠溃疡病10例，慢性结肠炎2例，胃无力症2例。通过再次门诊复诊、电话问询、问卷调查、信访、住院治疗等方式随访本组患者2年，症状完全消失者76例，明显缓解者18例，2例胰头癌患者因多器官功能衰竭死亡，其余6例症状无明显缓解。结论：PCS病因复杂，可针对病因采取手术结合内镜、内科保守、心理暗示综合治疗。
【关键词】 胆囊切除术后综合征； 胆囊切除术； 病因
中图分类号 R575.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）9-0103-02
胆囊切除术后综合征（post cholecystectomy syndrome，PCS）是指胆囊切除术后原有的症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生的一组症候群，包括轻度非特异性的消化道症状和特异性的消化道症状[1]。随着胆囊切除术在各大医院的广泛开展，PCS的发病率一直居高不下，症状可由精神刺激、酒精、进油腻性食物等因素所诱发，女性多于男性，大部分患者症状轻微，但有一些患者症状重且治疗较为棘手[2-3]。笔者统计了本院门诊及住院部2004年1月-2012年1月发生PCS的患者102例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者102例，男43例，女59例；年龄31～82岁。其中行开腹胆囊切除术15例，腹腔镜胆囊切除术（LC）87例。术后1年内出现症状78例，1～3年出现症状17例，3年以上出现症状7例。临床表现为反复发作性右上腹或上腹正中不同程度疼痛、不适53例，腹胀6例，恶心呕吐17例，黄疸12例，发热8例，消化不良或腹泻6例。102例均行B超检查，61例行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，28例行内窥镜逆行性胰胆管造影（ERCP）检查，12例行CT检查，8例行胃镜检查，6例行消化道钡餐检查。诊断结果：肝内胆管结石13例，肝外胆管结石34例，Oddi括约肌狭窄和缩窄性乳头炎7例，十二指肠憩室5例，胆囊管残留过长11例，残留小胆囊并结石1例，高位胆管癌1例，胰头癌2例，胆汁反流性胃炎14例，胃十二指肠溃疡病10例，慢性结肠炎2例，胃无力症2例。
1.2 治疗方法
本组行手术及内镜治疗44例，其中行内镜乳头切开取石21例，内镜下乳头括约肌切开术3例；胆总管切开取石+T管引流术13例、残余胆囊管切除2例，胆肠吻合术2例、胆管癌根治术1例、胰十二指肠切除2例。余58例均采用非手术治疗方法即药物联合饮食控制相结合。具体方法：为预防胆管感染，可静脉输用头孢类等胆管系统分泌浓度较高的抗生素；腹痛剧烈者，可选用杜冷丁、阿托品等肌注进行治疗；对腹胀、恶心呕吐明显者采用禁食、胃肠减压、促进胃肠动力药治疗；对腹泻严重者给予适当的止泻药；对检查无明显发现但症状一直不缓解的给予一定的心理暗示等。对本组所有患者均随访2年。
2 结果
通过再次门诊复诊、电话问询、问卷调查、信访、住院治疗等方式随访本组患者2年，症状完全消失者76例，明显缓解者18例，2例胰头癌患者因多器官功能衰竭死亡，其余6例症状无明显缓解。
3 讨论
胆囊结石发病率高，胆囊切除术已成为肝胆外科最常见的手术之一，据调查显示超过90%的患者认为胆囊切除完全缓解了他们术前的不适症状，但是也有相当数量的患者症状持续存在[1]。对于术后症状持续存在的患者，常常将矛盾指向术者，能与患者及家属进行正确的解释和沟通以规避潜在的医疗纠纷，了解PCS的相关病因及处理方法变得极其重要。PCS的病因概括起来可分为胆系原因、胆系外原因，少数患者病因不明。本组102例中，胆系原因72例，胆系外原因30例。
3.1 PCS的病因
常见的胆系原因如下，（1）胆总管结石：胆总管结石是器质性PCS的常见病因之一，据统计约有4%～12%的PCS患者由胆总管结石所致，可同时伴有胆绞痛、胆道梗阻甚至化脓性胆管炎等症状。体外冲击波碎石术结合逆行胰胆管造影可成功取出残余结石且避免了二次开腹给患者带来的痛苦[4-5]。此外腹腔镜胆总管探查及经胆囊管胆总管结石取出术在技术上也已经成熟，在国外一些外科中心手术成功率高达90%[6-7]。（2）胆囊管留置过长及残余胆囊：胆囊管若残端留置过长，或者由于术中胆囊三角区域炎症较重，只能采取胆囊大部分切除术，剩余的胆囊残株有可能因为炎症、狭窄、结石等原因而出现胆道症状。很多学者已证明至少对于部分患者，胆囊管残留>1 cm是胆囊切除术后胆道症状持续存在的原因。也有学者研究指出胆囊管残留造成的症状，即使在胆管结石去除后仍无缓解[8-10]。（3）胆管损伤：多由于术中未能发现的胆管的微小损伤或继发性的胆管周围感染、胆管炎、胆道狭窄等症状。腹腔镜下胆囊切除并发急性胆道梗阻及胆管损伤的几率是开腹胆囊切除的两倍。最经典的胆管损伤就是外科医生在三胆关系辨认不清时错误地把肝总管当成了胆囊管[11]。（4）Oddi括约肌功能受损：由于Oddi括约肌功能受损导致胆汁流出不畅，近端胆管扩张继而出现腹痛。内镜下Oddi括约肌切开被视为一种有效地治疗方法，但有并发急性胰腺炎及出血的手术风险[12]。（5）十二指肠乳头憩室：十二指肠乳头憩室是一种先天性畸形，多数发生于十二指肠降段且位于乳头或乳头周围2 cm以内，原发性胆管结石患者中十二指肠乳头憩室的发生率为54.3%，胆囊结石合并胆管结石的发生率为50%，而PCS患者中的发生率达到38.5%[13]。当憩室合并炎症时，可出现上腹部疼痛等症状。易导致胆总管下段狭窄，引发胆管炎。（6）其他胆道系统疾病：胆总管囊肿，胆道蛔虫、Mirizzi综合征，胆胰管合流异常，硬化性胆管炎，胆道肿瘤等其他胆道系统疾病也是导致PCS少见的原因。
胆系外原因如下：部分患者也可由于胆系外的因素如肠易激综合征、胃食管反流性疾病、胃十二指肠溃疡、消化不良、冠心病、食管裂孔疝、急性胰腺炎及胰头癌、胃肠道肿瘤、阑尾炎、右肾结石、慢性肠系膜缺血、术后肠粘连、肠梗阻，甚至精神因素等而引发PCS[14]。本组患者中胆系外原因达30例，回顾病史可以发现部分患者胆系外症状在胆囊切除前业已存在，只是由于胆囊病变的症状较严重或突出，以致掩盖了这些类似于胆道疾病的症状，也由于部分医生缺乏经验，仅满足胆囊病变的诊断，忽视了伴随的胆系外疾病。
3.2 PCS的治疗原则及预防措施
本组102例患者通过手术结合内镜、内科保守、心理暗示等方法，临床症状完全消失+明显缓解者94例，治疗效果还是令人满意的。笔者总结治疗PCS的原则可以概括为：对于临床症状轻、原因难以确定的患者，可针对性的采用药物治疗和调整饮食，密切临床观察；对于临床症状重、病因明确的患者应尽早实行手术治疗。
PCS重在预防。如果本组102例患者，手术前如更加明确诊断，排除胆囊以外病变引起的症状，术中仔细探查胆道及邻近脏器的情况；仔细解剖胆囊三角区，完整切除胆囊；腹腔镜切除胆囊时遇到困难时适时中转开腹[11]；发现胆总管扩张或疑有胆管病变或胆囊管与胆总管的解剖关系不确切者，配合胆道镜、胆管造影、术中B超等检查措施进一步明确诊断，减少手术并发症，PCS的发生率将大大降低。
参考文献
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（收稿日期：2012-12-26） （编辑：陈春梅）