【摘要】 目的 探讨空洞清除术治疗耐多药肺结核的手术指征， 介绍手术方法， 术中和术后注意要点， 为优化耐多药肺结核外科治疗提供新的方法和循证医学依据。方法 回顾性分析应用空洞清除术治疗耐多药肺结核16例患者的临床资料。结果 术中和术后无死亡病例， 一次手术治愈15例， 1例因空洞大且靠近纵隔， 体质瘦弱， 肋间肌与肩胛下肌填充欠佳， 致术后残腔感染， 经2个月换药治愈。结论 空洞清除术治疗耐多药肺结核安全、并发症少、治愈率高， 对双肺上叶孤立空洞的耐多药肺结核应采用该术式治疗。
【关键词】 肺结核； 空洞清除术 ；外科治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.074
耐多药肺结核（MDR-PTB）是指结核分枝杆菌体外试验证明至少同时对异烟肼和利福平耐药。耐多药肺结核增多， 内科药物治疗效果差、治愈率低、传播性强， 是社会上的主要传染源。2008年WHO提出了包括外科手术在内的综合疗法， 为广泛开展外科治疗MDR-PTB提供了循证医学理论依据[1]。回顾性分析2001年1月～2014年5月在本院应用空洞清除术治疗16例MDR-PTB的治疗结果， 探讨手术适应证， 并介绍手术方法。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2001年1月～2014年5月本院收治的应用空洞清除术治疗的16例MDR-PTB患者为研究对象， 其中男11例， 女5例， 平均年龄25～64岁， 病史1.3～22年。左肺上叶空洞7例， 右肺上叶空洞9例。全组病例同侧及对侧肺部均有不规则片状和条索状阴影。除肺结核常见症状外， 咯血者10例， 其中中等量以上咯血 例， 4例合并曲菌球。16例均长期排菌， 痰培养和体外药敏试验证实同时对异烟肼和利福平耐药。经长期正规化学治疗13例， 长期不正规化学治疗3例。
1. 2 方法 患者取健侧卧位， 支气管插管全身麻醉， 后外侧胸切口， 逐层切开、电凝止血、达到骨性胸廓。根据术前影像学检查和术中穿刺确定空洞部位， 切除覆盖空洞外侧相应肋骨（2～4肋或1～4肋的后段）， “十”字型切开空洞外侧壁， 艾力斯钳提起空洞壁瓣从根部切除空洞外侧壁， 搔刮空洞内侧壁， 清除空洞残腔内的结核坏死组织。用石碳酸或三氯醋酸棉球反复涂擦空洞内侧壁， 用盐水棉球反复涂擦清除石碳酸或三氯醋酸， 再次搔刮内侧壁， 严密缝合引流支气管和洞壁血管， 并彻底止血， 将肋间肌瓣填充空洞残腔， 适当缝合巩固。若空洞残腔大， 肋间肌瓣填充不全， 可切除肩胛下角， 将肩胛下肌移植填充空洞残腔。反复冲洗手术野， 肩胛下腔置单管多孔引流管， 逐层缝合， 加压包扎。本组切除3段肋骨9例， 4段肋骨7例， 切除第1肋骨6例， 切除肩胛下角11例。
2 结果
全组术中和术后无死亡， 15例一次手术治愈， 无术后并发症， 1例因空洞大而且靠近纵隔， 患者消瘦， 肋间肌瓣填充不足， 术后出现残腔感染， 经2个月换药治疗治愈。术后通过电话和来院随访， 随访以月为单位， 至2014年5月30日， 全组随访6个月～12年7个月。全组病例均符合《耐多药肺结核化学治疗指南（2009年）》[2]耐多药肺结核治愈标准规定， 全组病例无结核病恶化， 多次痰培养为阴性， 都能参加不同程度的体力劳动和工作。
3 讨论
MDR-PTB在全球都有增多的趋势， 高发病区主要分布在非洲、亚洲和前苏联地区， 合并艾滋病是主要死亡原因[3]。在我国以中西部地区， 尤其是西藏、新疆和西南等地多发， 合并艾滋病和其他合并症， 肺部感染是主要致死原因[4]。从病史中了解到16例MDR-PTB的致病原因主要有：①化学治疗方案不合理；②联合用药不合理、不恰当；③用药剂量不足， 服药方法不对；④疗程不足， 或间断用药；⑤尤其对复治病例用药不恰当， 有的病例可同时存在多个原因。MDR-PTB的空洞病灶是耐药性获得、结核病复发、恶化中起重要作用， 也是主要社会传染源， 存在严重的社会公共卫生性问题， 因此尽快消灭MDR-PTB的空洞病灶是非常重要的。手术适应证：16例患者痰培养持续阳性或间断阳性， 体外药敏试验证实对异烟肼和利福平同时耐药者为MDR-PTB， 同时符合以下条件：①空洞位于两肺上叶尖后段；②局部胸膜粘连增厚， 胸膜腔闭锁；③正规化学治疗9个月以上空洞未闭合；④同侧或对侧肺存在结节样、纤维条索样病灶， 但无空洞和活动性病灶；⑤由于肺部病灶或其他原因不适合行肺叶切除术；⑥实验室检测和辅助检查满足肺空洞清除术指征；⑦靠近纵隔或上叶前段为相对适应证；⑧无严重心血管疾病、脑血管疾病、高血压、糖尿病等严重疾病和其他手术禁忌证。
空洞清除术治疗MDR-PTB的优点是：①空洞清除彻底， 术中空洞外侧壁完全切除， 彻底搔刮内侧壁， 并用石碳酸或三氯醋酸反复擦涂残腔内侧壁， 彻底杀灭残留在纤维层的结核分枝杆菌， 使痰菌阴转。②手术不进胸膜腔， 不累及其他肺组织， 可最大限度地保护心肺功能；③由于不切除肺组织， 术后加压包扎还能适当限制肺过度膨胀， 抑制其余肺内病灶恶化， 有利余肺病灶的吸收。空洞清除术可治愈MDR-PTB。
空洞清除术治疗MDR-PTB， 术前要认真了解病史， 尤其是既往用药史， 为术后制定继续化疗方案提供可供参考的信息。术前亦要认真参阅肺部影像学检查资料， 严格选择手术适应证。术中注意事项：①彻底清除空洞残腔的结核坏死组织；②严密缝合引流支气管开口， 必要时可肌肉瓣堵塞引流支气管开口；③肋骨切除范围必须充分， 前端要超过空洞残腔2 cm以上， 后端肋骨切除范围达到横突， 必要时连同横突一并切除， 根据空洞残腔填充情况决定是否切除第1肋骨和肩胛下角。术毕放置内径1 cm以上的多孔引流管和加压包扎。术后继续加压包扎7～8周， 使空洞残腔内的填充肌瓣贴合良好， 消灭残腔， 促进愈合。空洞清除术后继续化学治疗12个月， 并根据既往用药情况和药敏试验结果选择化疗方案。本组16例MDR-PTB常用化学治疗方案：①对氨基水杨酸异烟肼：异烟肼耐药性不稳定， 有复敏的可能性， 而且异烟肼和对氨基水杨酸制成复合片可将异烟肼的作用提高5～6倍；②利福布丁：利福平的耐药性十分稳定， 但对利福平耐药者有部分（约1/3）对利福布丁敏感， 尤其对利福平耐药较轻者。③莫西沙星：抗结核分枝杆菌作用是氧氟沙星的4倍， 是左氧氟沙星的2倍， 而且应用较少， 因此该药对大部分结核分枝杆菌敏感。上述抗结核药选择2种， 其他根据药敏试验结果和参考既往用药精选1～2种抗结核药物， 如阿米卡星、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等， 3～4种抗结核药联合应用。
参考文献
[1]唐神结， 肖和平， 张青. 耐多药结核病化疗研究的新进展. 中华结核和呼吸杂志， 2009， 32（8）：617-620.
[2]肖和平.耐药肺结核化学治疗的指南2010.北京：人民卫生出版社， 2011：25-27.
[3]唐神结， 肖和平. 严重耐药结核病是南非农村地区人类免疫缺陷病毒感染合并结核患者死亡的一个重要原因. 中华结核和呼吸杂志， 2007， 30（6）：426.
[4]叶嗣宽， 赵攀， 杨传利， 等. 耐多药肺结核早期外科治疗的临床效果分析. 第三军医大学学报， 2013， 35（7）：685-687.
[收稿日期：2015-07-28]