【摘要】目的：总结肝结核诊断及治疗体会。方法：回顾性分析2000年1月～2012年1月本院收治的5例病理证实为肝结核患者的病例资料，对其临床表现、诊断、治疗及预后进行总结。结果：肝结核并发于肺结核或肠道结核较多。2例患者伴肺结核，1例伴发肠结核，1例为肝原发性结核瘤，1例为肾移植术后。肝结核临床症状不典型，多以低热、右上腹痛为临床表现，影像学诊断不明确。针吸活检可证实，其中4例患者行针吸活检证实为肝结核。另外，1例术前诊断为原发性肝癌，术中冰冻及术后病理均证实为肝结核。结论：肝结核临床表现不典型，B超引导下穿刺活检为最好的诊断方法；抗结核治疗有效，有手术指征者可行手术治疗。
【关键词】肝结核；结核瘤；肾移植术；超声造影
Diagnosis and Treatment Report of 5 cases of Hepatic Tuberculosis
YU Liang1，XIA Jianmin2
1Department of Hepatobiliary Surgery，First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an，Shaanxi 710061，China
2Department of Forensic Surgery，Aviation Industry Corporation of China Xi’an Hospital，Xi’an，Shaanxi 710077，China
[Abstract]Objective：Hepatic tuberculosis is uncommon， lack of specific clinical manifestations and imaging features，so it can easily be misdiagnosed in clinical.Herein，we discuss variety of its forms and summarize the diagnosis and treatment of hepatic tuberculosis.Methods：Five cases of hepatic tuberculosis are described.The diagnosis，treatment and outcome of the patients are discussed. Results：Image examination associated with image-guided fine needle aspiration biopsy is the best diagnostic method.In our center，four patients underwent needle biopsy and confirmed hepatic tuberculosis.In addition，one patient preoperative misdiagnosed as primary carcinoma of liver was confirmed hepatic tuberculosis by intraoperative biopsy and postoperative pathology.Three patients underwent surgical procedures along with anti-tubercular drug therapy，two patients received only anti-tubercular drug therapy.The renal post-transplantation patient with hepatic tuberculosis eventually died of multiple organ failure （MODS）.The other four patients were followed for 4～10 years，yielding no recurrence of hepatic tuberculosis.Conclusions：Hepatic tuberculosis usually associated with atypical clinical manifestations.Image examination associated with image-guided fine needle aspiration biopsy is the best diagnostic method. Anti-TB treatment is effective in most of cases.However，if there are indications for surgery or difficult to diagnose，surgical procedures along with anti-tubercular drug therapy could be adopted.
[Key words]Hepatic Tuberculosis；Tuberculoma；Renal Transplantation；Contrast-enhanced Ultrasoud
肝结核临床上较少见，由于其缺乏特异临床表现，并且易与原发病混淆，容易漏诊或误诊。现将我院2000年1月～2011年1月收治的经病理证实的5例肝结核患者的临床资料回顾性分析如下。
资料与方法
一般情况：本组5例患者中男2例，女3例。年龄32～54（45.8±0.8）岁。病程1天～10个月不等，患者均无结核家族史。
临床表现：本组3例因右上腹不适就诊，1例为肾移植术后，腹痛1天，1例为体检发现。入院时，2例患者伴发低热，其余3例患者均无发热、盗汗、乏力、体重下降等表现。查体无明显阳性体征。合并肝外结核病灶3例，2例合并双肺继发性肺结核，并在抗结核治疗半年后发现肝结核，1例为肠结核经抗结核治疗8个月后出现肝结核。其中2例患者伴发慢性结石性胆囊炎，1例伴发脾大。
辅助检查：血红蛋白降低1例（64g/L），血白蛋白降低1例；血沉增快2例（14～7140mm/h）。白细胞数升高1例，单核细胞百分比升高4例，淋巴细胞绝对值下降4例，血小板下降2例，所有患者血转氨酶及甲胎蛋白AFP、CEA均在正常范围内。输血四项检查均为阴性。两例患者心电图示窦性心动过速；肝B超示：均质低回声4例；肝CT平扫检查4例：均为低密度灶，边界欠清；肝增强CT检查2例，双期均未见强化；超声造影检查1例：病灶区始终未见造影剂灌注，呈充盈缺损表现，该例患者术后证实为原发性肝结核瘤合并脓肿形成。
诊断过程：入院后均给予胸部X线检查，2例患者肺部发现陈旧结核病灶。3例患者行B超引导下肝穿刺活检，均证实肝组织肉芽肿性炎，1例抗酸染色阳性。3例患者行手术治疗，术中冰冻及术后病理均证实为肝结核。
治疗转归
3例患者行手术治疗，除1例原发性肝结核瘤患者外，其余患者围手术期或术后均给予系统抗结核治疗，抗结核药包括：异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，出院继续抗结核治疗，疗程9～12个月，经随访4例患者均无复发。肾移植术后合并肝结核的患者入院后经B超引导下肝穿刺活检证实为肝结核合并脓肿，多学科会诊后给予其抗结核治疗，抗结核过程中该患者出现不全性肠梗阻、水电解质紊乱、脓毒血症，最终导致多器官功能衰竭（MODS），治疗无效死亡。见表1。
表1 5例肝结核患者临床特点
患者症状肝外结核伴发疾病病变位置治疗
病例1右上腹隐痛无慢性结石性胆囊炎肝右叶肝叶切除、胆囊切除
病例2腹痛纵膈淋巴结结核肾移植术后、心包积液、胸腔积液肝右叶抗结核，死亡
病例3右上腹隐痛肠结核慢性结石性胆囊炎肝右叶肝叶切除、胆囊切除、抗结核
病例4肝内占位肺结核肝内胆管结石、肝囊肿肝右叶肝叶切除、抗结核
病例5右上腹隐痛肺结核结核性胸膜炎、胸腔积液肝右叶抗结核
讨论
致病机理：肝脏富含血供，而且含大量网状内皮细胞，所以容易形成肉芽肿。肝脏易受多系统感染影响，因为它位于门脉循环末端，因此肝实质内的结核灶更多地见于门静脉附近。传统观点认为肝结核为全身系统器官结核的组成部分，多发生于肺结核之后，经尸检或肝活检证实肝结核者85%伴有肺结核，各类型的肺结核病例中，50%以上存在肝结核病变，血行播散性肺结核70%～100%继发肝结核。肝结核多由肺结核病灶的病原菌通过肝动脉血行播散到肝，常见肺结核类型为血行播散性和继发性肺结核。消化道各部位的结核杆菌也可经门静脉系统进入肝脏，此外，结核杆菌可经淋巴系统或邻近器官的结核病灶累及肝脏[1]。近年来，移植术后患者罹患结核的报道越来越多，多考虑与细胞免疫抑制有关[2]。但临床上也可见肝脏原发性结核病变[3]，此类型多考虑结核杆菌由肠道进入门静脉，而肠道结核无法检查出或者已痊愈。原发性肝脏结核少见，因为肝脏血液中氧密度低，不适合结核杆菌生长。
病理类型：肝结核的基本病理变化为结核性肉芽肿，包括干酪样坏死、液化坏死、炎性增生、纤维组织增生及钙化等。目前，肝结核的病理分型仍没有统一标准，一般可将肝结核分为肝浆膜结核和肝实质结核，前者为结核性腹膜炎的一部分。肝实质结核通常分为三型：①粟粒性肝结核：病变呈小而孤立的灰色结节，散布于全肝。此型最常见，为全身血行播散性粟粒性结核的一部分，结核杆菌通过肝动脉入肝。②原发性肝结核瘤和（或）合并肝脓肿：为粟粒性结核结节融合成的单个或多个较大结节，病灶中心常为干酪样坏死，周围有纤维组织包膜。在一定条件下中央干酪样坏死可液化形成结核性肝脓肿。此型较少见，但多需要外科处理。③肝胆管结核：结核性肝脓肿破人胆道所致，病变呈局限性，可沿胆管扩散，此型极为少见[4-5]。但疾病的不同阶段，各病理类型之间可相互转化。
临床表现：肝结核对肝功能影响较小，所以大部分患者症状较轻或表现为无症状。临床表现多样而缺乏特异性，一般包括结核的全身症状和肝脏受损的表现。全身症状中发热、乏力最常见，符合结核中毒症状特点，可伴有肝区疼痛和黄疸等局部症状。肝区疼痛多与劳累无关，有助于与病毒性肝炎鉴别，但如果合并肝脏或胆囊原发疾病，则需要仔细鉴别。本组中2例患者即表现为慢性结石性胆囊炎的临床表现。黄疸主要由结核侵犯和压迫胆管所致，容易与肝门部肿瘤混淆，某些肝结核瘤患者可出现门脉高压或胆道出血症状。
诊断及治疗方法：肝结核缺乏特异的临床表现，诊断较为困难，需结合临床表现、体征以及相应的辅助检查。临床上常出现误诊，需要与肝癌、肝脓肿、肝血管瘤、肝转移癌等疾病鉴别。综合本组资料和文献回顾，下列情况应怀疑肝结核：①既往有结核病史，新近出现不明原因发热，盗汗，乏力，体重下降，腹痛，黄疸，肝肿大伴或不伴脾或淋巴结肿大，肝区压痛；②血沉、碱性磷酸酶、血清球蛋白增高，而转氨酶正常；结核菌素试验阳性，腺苷脱氨酶增高；③B超和CT提示肝内有下列病灶中的一种或多种：斑片状或结节状低密度灶、囊性暗区、点线状高密度灶，CT增强后轻度强化。有条件的患者可行超声动态造影。超声造影能敏感反映肝内结核病灶的血流灌注状态。多数病灶在动脉期表现为整体高增强或环状高增强，门脉期及肝实质期表现为低增强或无增强。然而，不同的患者，同一患者不同的病灶，其增强形式、增强的程度表现出较大的差异，这也许是肝结核病变多种病理状态并存在超声造影的反映[6]。近年来F-18FDGPET/CT广泛应用于恶性肿瘤诊断与分期，但在诊断肝结核时容易出现误诊，因为肝结核也可表现出FDG高摄取[7]。诊断不明确时应进一步行肝穿刺或腹腔镜活检，尤其不能排除肝脏恶性肿瘤或者出现渐进性肝功能衰竭时应及时剖腹探查，既可明确诊断，又能避免延误恶性肿瘤或肝功能衰竭的诊治。
肝结核以内科治疗为主，包括营养支持、休息、保肝等基础治疗和抗结核治疗。由于肝脏已有损害，抗结核用药选择须谨慎，一般选用异烟肼、利福定、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。特别是移植患者术后结核的治疗有一些矛盾之处，免疫抑制状态尤其是细胞免疫受抑不利于机体对结核杆菌的清除，而抗结核药物具有直接的肝、肾毒性，而且诱导肝药酶，降低CsA、FK506等免疫抑制剂的血药浓度，易诱发急慢性排斥反应。笔者所在移植中心曾采用氟喹诺酮类药物选择性联合一线抗结核药物治疗肝移植术后结核感染的治疗方案，肝毒性较小，取得较好临床效果[8]。抗结核治疗期间需密切监测肝功能和免疫抑制剂血药浓度的变化，预防并发症的出现。因此，移植患者的结核治疗需要把握抗结核和抗排斥反应，药物疗效与不良反应之间的平衡，在及时确诊的基础上，根据患者病情尽量实现用药方案和剂量的个体化。肝结核少数病人在内科治疗的基础上可选择手术。手术治疗肝结核的指征包括：①孤立性结核瘤，结核性肝脓肿抗结核治疗效果不明显；②压迫肝门引起阻塞性黄疸；③并发门脉高压；④胆道出血；⑤不能排除恶性病变。手术方式有局部病灶切除，肝段或肝叶切除，脓肿引流，胆道引流等。
参考文献
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