关键词 阑尾炎 手术 时机
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.086
阑尾炎是外科常见病，是最常见的急腹症。早诊断、早治疗、早手术相对简单，耽误手术时机则会提高阑尾切除术的危险性及术后并发症的发生，从而把一个相对“简单的小手术”演变成了一个“复杂的大手术”，甚至带来生命危险。这一定要引起临床医生的重视，因此把握好阑尾炎的手术时机至关重要。
资料与方法
对于手术治疗，通过在基层卫生院从事外科工作10余年的经验看：阑尾炎发作后患者主动积极要求手术治疗者仅约20%，治疗后多次复发者要求手术治疗约60%，而保守治疗无效必须手术治疗者约20%。阑尾炎虽是外科病，大多数医生在诊断明确后即动员患者手术治疗，认为从患者角度考虑，惧怕手术以及抱有侥幸心理也是情有可原的。如何掌握手术时机而又不能耽误治疗，患者自己是无法把握好的，这必须由临床医生给予指导。有1例化脓性阑尾炎患者竟在村卫生室输液治疗1个多月后不见好转才来我院要求行手术治疗，手术见腹腔全是脓液，肠管被浸泡肥厚、水肿，无法包埋残端，肠瘘形成，从而把一个简单的病情复杂化，这样的病例举不胜举，实在是不可取，对患者来说费钱、费力又费身。
结 果
阑尾炎确诊后治疗方式有两种：一是非手术保守治疗；二是手术治疗。保守治疗后阑尾炎的转归有以下几种：①炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退，大部分将转为慢性阑尾炎易复发；②炎症局限化：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连、炎症局限，形成阑尾炎脓肿；③炎症扩散：阑尾炎症重、发展快，炎症扩散发展为弥漫性腹膜炎，化脓性门静脉炎，感染性休克等。
讨 论
阑尾炎是指阑尾由于多种因素而形成的炎性改变，其预后取决于是否及时的诊断和治疗。早期诊治，患者多可短期内康复，死亡率极低；如果延误诊断和治疗可引起严重的并发症，甚至造成死亡。阑尾炎是一种常见病。临床上常有右下腹部疼痛、体温升高、呕吐和中性粒细胞增多等表现。阑尾炎是阑尾的炎症，最常见的腹部外科疾病。现代医学研究对阑尾功能有许多新的认识，特别是免疫学和移植外科的发展，给临床医生提示，应严格掌握阑尾切除术的适应证，对附带的阑尾切除更要持慎重态度。据研究人类阑尾具有B淋巴细胞和T淋巴细胞，相当于鸟类的腔上囊的结构，应归于中枢免疫器官，担负着机体的细胞免疫和体液免疫两大特异功能。据最新研究成果证实，阑尾还具有分泌细胞，能分泌多种物质和各处消化酶，促使肠管蠕动亢进的激素和与生长有关的激素等。另外，阑尾具有完整的内环肌及外纵肌，有一定的长度和管径，随着显微外科的发展，利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄的手术日益广泛。
70%～80%患者有典型转移性右下腹痛特点，部分病例开始即出现右下腹痛，有右下腹压痛、反跳痛体征，以及血常规白细胞计数和中性粒细胞比例增高等。笔者现从疼痛程度、全身症状、体征、实验室检查上来分辨阑尾炎类型及决定手术时机。
单纯性阑尾炎：患者轻度隐痛，轻度厌食、恶心、呕吐，体温≤38℃，压痛点局限，反跳痛(±)，血常规白细胞和中性粒细胞计数比例可轻度升高，腹部B超、腹透检查未见明显异常征。此例患者在输液抗炎治疗后病情明显改善，症状好转，一般3～5天病情即得到控制，可继续保守治疗3～5天巩固病情防止复发，如一开始保守治疗效果不明显，且病情进一步加重，持续体温>38℃，则应尽快手术切除。
化脓性阑尾炎：腹痛呈阵发性胀痛和剧痛，胃肠道症状明显，出现腹膜刺激症状，体温>38℃至39℃或40℃，如发生门静脉炎可出现寒战、高热和轻度黄疸，或出现腹胀、肠鸣音减弱等麻痹性肠梗阻症状，血常规白细胞计数>10×109/L，腹透可见盲肠扩张和液气平面，B超可见阑尾区液性暗区。此例患者应尽快手术，注意手术中保护好切口，一期缝合。
坏疽穿孔性阑尾炎：腹痛呈持续剧烈腹痛，穿孔后因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，出现腹膜炎后腹痛又持续加剧，患者全身中毒症状和腹膜刺激征明显，疼痛和压痛范围可波及全腹。但此时，仍以阑尾所在位置压痛明显，尤患者左侧卧位叩痛准确，腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失，实验室检查血常规白细胞计数升高明显，B超可探及阑尾区液性暗区或穿孔后较大粪石、异物影。此类患者易尽快手术切除阑尾，清除腹腔脓液及冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流管。
阑尾周围脓肿：由阑尾穿孔已被包裹形成，临床表现有麻痹性肠梗阻的症状、压痛性包块和全身感染中毒症状，B超和CT扫描可协助定位。如病情稳定，使用抗生素联合中药进行治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。非手术治疗后复发率很高，因此应在治愈后3个月左右择期手术，切除阑尾，比急诊效果好。如脓肿进一步扩大，无局限趋势，宜行手术切开引流。
慢性阑尾炎：主要病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润。阑尾纤维组织增生、粘连、脂肪增多、管壁增厚、管腔狭窄、不规则，甚至闭塞、腔内有粪石，这些病变妨碍了阑尾排空，压迫阑尾壁内神经而产生疼痛，致经常有右下腹疼痛或仅有隐痛不适，无其他异常症状。在剧烈活动、外伤、饮食不节时可诱发急性发作，此例患者反复急性发作2～3次以上即手术治疗，保守治疗效果差。
特殊类型阑尾炎：①新生儿、小儿急性阑尾炎：因患儿不能清楚提供病史，早期临床表现特殊，难于早期确诊。穿孔率、并发率和死亡率较高，应早期手术配合液体疗法。②妊娠期阑尾炎：腹膜炎不易被局限而在腹腔内扩散易致流产或早产，威胁母子安全，妊娠早期及后期应手术治疗为主，临产期考虑和剖宫产同时一并切除阑尾。③老年人阑尾炎：因老年人对疼痛感觉迟钝、腹肌薄、防御功能减退，主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温、白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。由于老年动脉硬化，阑尾动脉也发生改变，易导致阑尾缺血坏死，因此一旦诊断应及时手术。
参考文献
1 吴在德,吴肇汉,等.外科学.北京:人民卫生出版社,2004:491-497.