方案是医务人员关注的问题，而准确判断SCAP患者病情严重程度是制订合理治疗方案的关键所在，对改善患者病情及预后也起着十分重要的作用[3-4]。肺炎严重指数（pneumonia severity index，PSI）是目前常用于判断SCAP患者病情严重程度的指标，但其缺少重要的实验室诊断指标，具有一定的局限性[5]。近些年血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、动脉血乳酸逐渐应用于较多炎症性疾病患者病情、预后判断方面，因此本研究拟探讨血清PCT、动脉血乳酸联合PSI在SCAP患者病情、预后判断中的作用，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年1月～2018年12月于长江大学附属仙桃市第一人民医院重症医学科住院治疗的72例SCAP患者作为研究对象，根据PSI评分将其分为三组，低危组（27例，≤90分）：男17例，女10例;平均年龄（52.4±10.6）岁。中危组（25例，91～130分）：男15例，女10例;平均年龄（53.1±10.7）岁。高危组（20例，>130分）：男12例，女8例;平均年龄（54.2±11.1）岁。根据28 d预后将其分为两组，死亡组（17例）：男10例，女7例，平均年龄（53.7±10.9）岁。存活组（55例）：男34例，女21例，平均年龄（52.9±11.2）岁。各组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案已通过医院医学伦理委员会审核和批准。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①所有患者入院后根据临床症状、实验室检查及影像学检查均符合相关诊断标准[6];②所有患者或家属签署治疗同意书。
排除标准：①合并有丙酮酸羧化酶缺乏或血糖异常增高伴随高乳酸的患者;②合并有肺癌、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺部疾病的患者;③合并有心肝肾等重要脏器功能障碍和凝血功能异常的患者;④妊娠或哺乳期妇女。
1.3研究方法
所有患者入院后立即抽取10 ml肘部静脉血液，3000 r/min离心处理10 min后吸取上层血清，采用半定量固相免疫法检测血清PCT表达水平，试剂盒购自德国柏林BRAHMS Diagnostica公司，同时抽取患者2 ml桡动脉血液行血气分析，检测动脉血乳酸水平，由专人按说明书进行操作。
1.4观察指标
比较各组患者入院时血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI，分析PCT、动脉血乳酸与PSI评分的相关性关系，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析PCT、动脉血乳酸、PSI单一指标及联合判断SCAP患者预后的临床价值。
1.5统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，采用Spearman法分析PCT、动脉血乳酸与PSI评分的关系，采用ROC曲线分析各指标判断患者预后的临床价值，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1不同危险组患者血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分的比较
随着危险程度加重，血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分均升高（P<0.05），且不同危险组患者的血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 PCT、动脉血乳酸与PSI评分的相关性分析
Spearman分析结果显示，PCT、动脉血乳酸与PSI评分均成正相关（r=0.628，r=0.654，P<0.05）。
2.3不同預后患者血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分的比较
死亡组患者的血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分均高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.4血清PCT、动脉血乳酸、PSI评分及三者联合判断SCAP患者预后的ROC曲线分析
血清PCT、动脉血乳酸、PSI评分联合判断SCAP患者预后的敏感度、曲线下面积（AUC）均高于单一指标（表3）。
3讨论
PSI是各科室医务人员用来判断患者病情严重程度的评分指标，对于决定患者是否入院治疗或者转入重症监护病房（intensive care unit，ICU）继续治疗至关重要，同时其还可预测患者的预后情况，但该评分系统缺乏重要的实验室检测指标，难以得到更为广泛的应用[7]。因此需要寻找更多实验室指标辅助PSI用于SCAP患者病情及预后的判断。
乳酸是一种机体糖无氧酵解过程中的产物，动脉血乳酸水平升高的作用机制与缺氧低灌注状态、高儿茶酚胺血症、器官功能严重障碍有一定相关性关系，有研究提出动脉血乳酸是反映机体内炎症反应的敏感指标，在炎症刺激等因素作用下肺组织可大量释放乳酸，肺部病理改变越严重则乳酸释放总量也越多[8-9]。临床较多研究认为动脉血乳酸在判断重症肺炎、脓毒血症等急危重症患者病情方面起着一定的辅助作用，而在ICU等科室动脉血乳酸还可作为预测患者死亡风险性的实验室指标[10-11]。本研究结果显示，随着危险程度加重，动脉血乳酸水平升高（P<0.05），且不同危险组患者动脉血乳酸水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），与上述研究结果相符，分析原因在于SCAP患者肺通气及换气生理功能均出现严重障碍，致病菌感染使得炎症细胞介质大量释放，引起炎症反应及毒血症，导致脏器组织严重缺氧，最终促进糖酵解明显增强，动脉血乳酸水平显著性升高[12]。PCT是一种降钙素前肽物质，正常状态下其主要由甲状腺C细胞合成和释放，当机体出现严重细菌性感染反应时，致病毒素可激活活化C细胞而大量释放PCT，使得患者血清PCT表达水平明显升高[13-15]。相关研究认为[16-18]，PCT诊断细菌性肺炎的敏感性及特异性均较高，还有研究证实PCT对CAP患者病情严重程度及预后情况具有重要的预测和评估作用[19]。此外研究还发现[20]，血清PCT表达水平与炎症反应的严重程度存在紧密联系，且随着病情缓解而逐渐降至正常范围内，而血清PCT表达水平持续性升高，与SCAP患者发展成感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能障碍、死亡之间有着密切的相关性。本研究结果显示，随着危险程度加重，血清PCT水平升高（P<0.05），且不同危险组患者血清PCT水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），与上述研究结果相符。采用Spearman法分析，PCT、动脉血乳酸与PSI评分均成正相关性关系（P<0.05），提示PCT、动脉血乳酸与PSI评分存在明显相关性，均可用于SCAP患者病情评估方面。本研究结果还显示，死亡组患者的血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分均高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05），提示血清PCT、动脉血乳酸水平及PSI评分在判断SCAP患者预后方面有一定的临床价值。随后采用ROC曲线分析PCT、动脉血乳酸、PSI评分单一和联合判断SCAP患者预后的临床价值，结果显示，血清PCT、动脉血乳酸、PSI评分联合判断SCAP患者预后的敏感度、AUC均高于单一指标，提示血清PCT、动脉血乳酸联合PSI评分应用于SCAP患者预后判断的临床价值优于单一指标。
综上所述，血清PCT、动脉血乳酸、PSI评分联合应用不但可对SCAP患者病情严重程度进行分层，而且还可对患者预后进行有效评估，有助于医务人员及时调整治疗方案，对于改善患者预后情况、降低死亡率有重要的临床价值。
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（收稿日期：2019-06-25 本文编辑：任秀兰）