【摘要】原发性肝癌（ Primary carcinoma of liver，PLC）是常见的恶性肿瘤之一，其发病率高，死亡率在消化系统癌症中居于第三位。癌症的转移对临床的诊治及病人预后效果有很大的影响。对于肝癌，其以血行方式转移最为常见。已有文献报道指出，原发性肝癌的血供90%- 95%来源于肝脏动脉，其他的还有肠系膜上动脉、腹腔动脉、膈下动脉等此外还有一部分人未有明显的动脉供血，其是通过门静脉供血。肝细胞癌侵犯肝脏血窦，在肝门静脉和肝静脉内形成癌栓，逐渐向肝内和肝外转移。其中肺为肝脏外转移的主要器官，此外还包括肾、脑等部位;其次为淋巴途径的转移等。转移率与肿瘤的大小、生长方式及机体的免疫方式有关。PLC的转移有其一定的解剖学基础，本文将从解剖学角度对PLC的转移途径做一综述。以期为临床医师的诊断与治疗提供一定的理论借鉴。
【关键词】原发性肝癌;转移;解剖学
1 经肝门静脉途径转移
已有文献报道，肝动脉为肝癌的主要供血组织，门静脉主要为外周活跃的肿瘤组织供血。更有早期有资料显示，在原发性肝癌中，动脉供血的肿瘤占比高达71.84%，无明显动脉供血的仅占28.16%，这也提示我们主要为动脉供血，这对于临床治疗方案的选取有着重大意义。
肝脏中的肝门静脉经第一肝门进入肝脏，重复分支，最终汇入肝小叶中的肝血窦。癌细胞常沿肝门静脉转移，在肝脏内散播，最终形成癌症结节，此方式为肝内转移的主要形式。CT扫描清楚地显示门静脉左右两个分支和门静脉主干及其内部的癌栓。肝门静脉系统的血栓在形态上主要表现为充盈缺损，这个须与癌栓相区别[1-2]。通常可通过以下方式进行血栓与癌栓的鉴别：
（1）肝门静脉血栓通常继发于肝硬化、急性胰腺炎等，而门静脉癌栓继发于肝癌。
（2）两者发生的部位不同，血栓常见的部位为门静脉主干、左支及右支、脾静脉和肠系膜上的静脉，门静脉主干占83%;癌栓形成主要与病灶位置有一定的关系，肝脏右叶肿瘤常累及门静脉右支和主干，左叶肿瘤常累及门静脉左支或主干，另外有少数可逆向蔓延、扩展到肝外的门静脉主干中，并且延伸到肠系膜上静脉和脾脏静脉内，临床主要表现为门静脉高压。
（3）血栓多位部分偏心性栓塞，经过造影后形成部分的充盈缺损，很少出现受累管腔局部扩张，而癌栓多为一些完整性的栓塞，因此血管常常因为癌栓的膨胀生长而产生扩张。
有资料的造影结果显示，肝动脉栓塞之后，肿瘤组织内的聚碘情况主要集中在多供血肿瘤中，与此相一致的是，临床发现，外周型较中央型的治疗效果好;多供血型较少供血肿瘤治疗效果好。因此临床建议多供血的相关肿瘤，尤其是外周型的多供血肿瘤以灌注加栓塞治疗为主。此外还可以配合一些非手术治疗方法等。
2 经肺途径转移
PLC晚期，其可由肝脏静脉通道转移至肺部、肾上腺及脑部等。由于肝癌组织内的动静脉比例失调与结构改变，正常的通路发生改变，发生动一静脉短路，此现象更是为肝癌的肝外转移提供了很好的便利条件。
随着科学技术的发展与不断进步，原发性肝癌的局部控制率已经得到提高，病患的生存率也有所提高，但仍有部分患者会发生肝内及肝外的转移。肺部是常见的肝癌肝外转移器官，如果发生肺转移，将严重影响患者的预后，这对于临床来说无疑是一个非常棘手的问题。因此，明确肺转移发生的只要机制及其解剖学特征或许可以为临床医师的诊断提供更好的理论依据，有助于临床为原发性肝癌患者提供个体化的诊疗方案。
原发性肝癌进行肺转移，目前已经得到的机制有5种：
（1）肝细胞癌会侵犯肝静脉，形成肝动静脉分流及门静脉一肝静脉分流等，最终导致肝癌细胞经过肝静脉回流进入肺循环;
（2）生理学上，肺循环属于低压循环系统，因此血液流动缓慢，导致癌细胞易于停滞;
（3）肺血的凝固一纤溶活性较高，有利于癌细胞的定植和无限增殖;
（4）临床上常用的介入治疗方法一肝动脉化疗栓塞术，因该术会存在肿瘤栓塞不完全的现象，残留的肿瘤因缺血缺氧造成VEGF高表达，最终导致肿瘤的转移与侵袭能力被上调，再加之术后肿瘤患者体内的粘附因子较为活跃、免疫力低下，更容易引起恶性肿瘤向远处的侵袭与转移。也有研究者通过支气管动脉灌注化疗虽然导致肺部转移瘤消失，但还是有多数患者受各种因素的制约，例如，支气管解剖异常、肿瘤存在供血不足等情况，导致难以达到疗效，因此，此方式往往作为其他治疗方法无效时的备选方案[3]。
3 经淋巴道途径转移
肝脏的淋巴系统主要来自于肝小叶间的组织间隙，回流系统复杂多样。淋巴系统中的淋巴集合管分为浅、深两种，之間交通充分，淋巴管同小叶间动、静脉和小叶间胆管并行。肝脏的浅淋巴管位于肝被膜结缔组织之内，形成一个淋巴管网，引流到胸骨旁链、贲门旁淋巴结和腹腔中的淋巴结;肝深淋巴管联合成上行干和下行干，上行干伴随肝静脉各级属支走行，沿下腔静脉继续上行，通过下腔静脉孔，汇入下腔静脉终末段周围的膈淋巴结中组;下行干伴随门静脉支走行，并出第一肝门，汇入肝脏的淋巴结的中组;下行干伴随门静脉支走行，出来第一肝门，汇入到肝脏淋巴结，还有一小部分则经小网膜内行向左侧，到胃左淋巴结。
肝门淋巴结转移是PLC比较常见的淋巴结转移途径，PLC肝最主要的淋巴转移途径为肝内深浅淋巴结一肝门淋巴结一门腔间隙淋巴结一腹腔动脉旁淋巴结一腹主动脉旁淋巴结，常表现为跳跃式的淋巴结转移。此外，还有上腹部淋巴结和腹膜后的淋巴结等，甚至会累及到锁骨上及颈部的淋巴结等。因此淋巴结途径的转移具有很强的广泛性，应引起患者及临床医师的注意。
4 经胆道途径转移
肝内胆管与门静脉和动脉并行，汇合成左右后于肝门下方汇合成肝总管，肝总管与胆囊管并行一段距离后，汇合成胆总管，胆总管进一步与胰管汇合，形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。胆道转移通常会发生合并肝胆道癌栓。另外，肝门肿大的淋巴结可以压迫胆道，最终导致梗阻性黄疸的形成，进而导致手术的难度加大、并发症增多、预后不良等，影响治疗效果。Hu等[4]也报道，对于AFP阳性，有乙肝病史的患者，影像学方式显示存在胆道扩张现象，如果有此情况的存在，即使没有肝内肿瘤的存在，也应该考虑一下胆道中是否有癌栓的存在。但是如果检查出PLC合并黄疸，也应注意和肝癌晚期广泛散播的肝功能衰竭所致的终末期黄疸相关疾病区别。目前，临床常用的用于诊断胆道癌栓的影像学检查方法有CT、MRI、胆道的直接造影等。
综上所述，原发性肝癌的诊断与治疗及其复杂。基于肝脏解剖学特点，PLC的转移途径具有多样性和复杂性，相互交叉，而血行转移为远处转移的主要途径，再者是淋巴结途径。在清楚肝癌诊断相关的解剖学的基础上，有助于临床对于肝癌的准确诊断，选择合适的治疗方案，进行个体化治疗。
参考文献
[1]寿毅，程红岩，陈栋等，门静脉血栓与癌栓的CT鉴别诊断[J].肝胆外科杂志，2002，10： 257-260.
[2]游宇光，谢谨捷，凌月蓉等，门静脉内癌栓与血栓的彩超鉴别诊断[J].赣南医学院学报，2003， 23： 510-511.
[3]Komada H， Yamamura M， KawaguchiY， et al. Disappearance of lungmetastases from hepatocellularcarcinoma following bronchialarterial infusion of CDDP and MMC[J]. 1992， 19（10）： 1504-1507.
[4] Hu J， Pi Z， Yu MY， et al.Obstruction jaundice caused bytumor emboli from hepatocellularcarcinoma. Am Surg， 1999， 65： 406-410.