摘要：目的探讨经皮肝穿刺胆道引流术及胆管金属支架植入术治疗恶性梗阻性黄疸预后的影响因素。方法回顾性采集102例行经皮肝穿刺胆道引流术和胆道支架放置术患者的临床和病理资料，随访1年，Cox比例风险回归进行生存分析。结果①中位生存时间6.89±2.58月，6月和12月生存率分别是54.14%和27.81%；②单因素分析：并发症、梗阻段、瘤体体积、肿瘤分期、白细胞总数等是影响恶性梗阻性黄疸姑息术预后的主要因素（P＜0.05），性别、年龄、总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酸转肽酶、血红蛋白含量等因素与恶性梗阻性黄疸姑息术预后无关（P＞0.05）；③多因素分析：并发症（RR=1.874）、梗阻段（RR=2.140）、瘤体体积（RR=1.051）和白细胞总数（RR=1.023）肿瘤分期（RR=2.296）是影响预后的独立因素。结论 并发症、梗阻段、瘤体体积和白细胞总数肿瘤分期是影响预后的独立因素。
关键词：恶性梗阻性黄疸;金属支架;生存分析;预后
Analysis of the Prognostic Factors for Patients with M alignant Biliary Obstruction after Interventional Therapy
ZHANG Jun-xi1,LI Fa-zhong2, CHAI Jian1，MA Ying-hui1，DONG Wei1
(1. Henan Provincial Research Institute for Population and Family Planning, Zhengzhou 450002, Henan,China;2. Department of Interventional Radiology, Luoyang City Central Hospital,Luoyang 471000,Henan,China)
Abstract：ObjectiveTo explore the prognostic factors of m alignant biliary obstruction patients after percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD） or biliary metal stent implantation. MethodsThe clinical and pathological and 1 years of follow-up data for 102 patients with m alignant biliary obstruction who underwent PTCD or biliary metal stent implantation were retrospectively collected. The prognostic factors of m alignant biliary obstruction patients after interventional therapy were analyzed by Cox proportional hazards regression model. Results 1.The median survival time was 6.89±2.58 months, and the 6mo and 12mo cumulative survival rates were 54.14% and 27.81%. 2. Univariate analysis showed that complication, obstruct, tumor size, tumor stage and the total number of white blood cells were the main prognosis factors in these patients (P＜0.05). However, gender, age, total bilirubin, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferasem, Alkaline phosphatase, gamma glutamyl transpeptidase and hemoglobin content were not significant predictors of the prognosis in these patients (P＞0.05). 3. Multivariate analysis showed that complication (RR=1.874), obstruct (RR=2.140), tumor size (RR=1.051), the total number of white blood cells (RR=1.023) and tumor stage (RR=2.296) were independent prognostic factors in these patients. ConclusionComplication, obstruct, tumor size, the total number of white blood cells and tumor stage are independent risk factors, and can be helpful for prognosis of m alignant biliary obstruction patients who received interventional therapy.
Key words：M alignant biliary obstruction; Metal stent; Survival analysis
肝癌、胆管癌、胆囊癌、胰头癌、壶腹癌等恶性肿瘤侵犯胆管引起的梗阻性黄疸称为恶性梗阻性黄疸。患者出现恶性梗阻性黄疸时，大部分已失去了根治性手术机会，此类患者的预后往往较差。目前，经皮经肝穿刺胆道引流术和金属支架植入术是治疗恶性梗阻性黄疸的主要手术方法之一，其能在一定程度上延长患者生命和改善其生活质量[1,2]。多数恶性梗阻性黄疸生存期较短，如果对影响患者预后的风险因素的进行分析，可为治疗和判断预后提供依据。因此，本研究采用COX比例风险模型对患者的年龄、肿瘤大小、肿瘤分期、梗阻段、实验室检查指标等多个相关因素进行分析，以期找到影响姑息治疗恶性梗阻性黄疸预后的风险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集整理2010年1月~2013年1月在洛阳市中心医院接受经皮经肝穿刺胆道引流术和金属支架植入术的恶性梗阻性黄疸患者完整的病历资料，共113例，临床表现主要有发热、皮肤黄染、瘙痒、腹部疼痛、体重减轻、白陶土样大便等症状和体征。患者均行CT、B超、病理学等仪器和实验室检查，结合病史和临床症状，对梗阻原因作出临床诊断，明确胆管扩张程度及梗阻的部位。102例获得随访结果，其中男68例，女44例；年龄42~79岁，中位年龄59岁。
1.2 方法患者的预后情况收集来自门诊复查病历或通过病历资料提供的信息进行电话和信件随访，随访内容主要有患者的生存状况引流管和支架通畅状态。随访截止日期2013年12月31日，参考文献[2,3]初步拟定纳入分析的因素及变量赋值是：年龄、性别、并发症（0：无，1有）、梗阻段（1：上段，2：中段，3：下段）、瘤体体积、肿瘤分期（1：I期，2：II期，3：III期，4：IV期）、状态（0：删失/存活，1：死亡）、生存时间（d）、血红蛋白含量 、总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酸转肽酶、白细胞总数等。
1.3统计学处理 采用 SPSS17.0 统计软件进行统计学分析，生存时间、生存率的计算采用寿命表法，影响梗阻性黄疸预后的风险因素分析采用COX 比例风险回归模型。
2结果
2.1 一般情况本研究观察终点为术后1年，有随访结果的102例，截至随访终点，恶性梗阻性黄疸患者中死亡28例，中位生存时间6.89±2.58月， 6月和12月生存率分别是54.14%和27.81%。
2.2 影响预后的单因素分析 全变量模型：并发症、梗阻段、瘤体体积、肿瘤分期、白细胞总数等是影响恶性梗阻性黄疸姑息术预后的主要因素（P＜0.05），性别、年龄、总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酸转肽酶、血红蛋白含量等因素与恶性梗阻性黄疸姑息术预后无关（P＞0.05），见表1
表1 影响恶性梗阻性黄疸姑息术预后的单因素分析
2.3 影响预后的多因素分析 用逐步回归模型（变量进入模型，P≤0.05；变量剔除模型，P＞0.15）：最终保留在模型的因素有：并发症（RR =1.874）、梗阻段（RR =2.140）、瘤体体积（R R =1.051）和白细胞总数（R R =1.023）肿瘤分期（R R =2.296），见表2。
表2影响恶性梗阻性黄疸姑息术预后的多因素分析
3 讨论
恶性梗阻性黄疸系一组由胆管系统管腔内、外或管壁本身的恶性病变引起的胆管机械性阻塞，常出现消瘦、黄疸、疼痛等一系列的临床症状。多数患者确诊后已发展到晚期，所以治疗方法选择受限，治疗效果较差。随着介入治疗仪器的升级换代和治疗方法的改进，经皮肝穿刺胆道引流术及胆管金属支架植入术已成为恶性梗阻性黄疸治疗的一种重要手段，该治疗方法能有效解除胆道梗阻，改善肝肾功能，缓解临床症状，最终达到延长生命和提高生活质量的目的。对影响经姑息治疗恶性梗阻性黄疸的预后因素分析多立足术中和术后并发症的影响，且多为单因素分析[4]，不能很好的预测经皮肝穿刺胆道引流术及胆管金属支架植入术治疗恶性梗阻性黄疸的预后。
对于影响经皮肝穿刺胆道引流术和支架植入术疗效及预后的相关因素，目前仍有争论，张学强等[5]研究后提出患者手术前血清总胆红素水平高低是评估术后治疗效果的主要指标，与患者出现梗阻的时间、瘤体大小、肝功能分级等因素无统计学关联；曹广等[6]研究后认为术前患者出现并发症、上段梗阻、长时间梗阻及直接胆红素水平较高、白蛋白值降低等是影响梗住性黄疸预后的主要因素。Lee等[7]认为患者术前胆红素水平，年龄及白蛋白、谷丙转氨酶、肌酐、血红蛋白含量、白细胞、尿素氮等血清学指标与经皮肝穿+置管术预后有统计学关联，是影响预后的主要危险因素。本研究发现：梗阻段位置、并发症、瘤体体积、肿瘤分期、血红蛋白含量、γ-谷氨酸转肽酶等是影响恶性梗阻性黄疸姑息术预后的主要因素（P＜0.05），性别、年龄、总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、白细胞总数等因素与恶性梗阻性黄疸姑息术预后无关（P＞0.05）。本研究结果与前述研究不尽相同，考虑与患病情况、技术操作熟练程度、样本量大小及统计学分析方法不同等有关。
本研究进行COX回归比例模型多因素分析后发现：梗阻段（RR =2.140）、并发症（RR =1.874）、瘤体体积（RR =1.051）、白细胞总数（RR =1.004）和肿瘤分期（RR =2.296）等是影响经皮肝穿刺胆道引流术和胆道金属支架植入术预后的独立因素。胆总管上段水平梗阻多为低分化浸润型腺癌的胆管癌、胆囊癌、肝细胞癌等，这类肿瘤往往局部浸润范围大，淋巴转移远处转移几率增高[8]，且上段梗阻时，经皮肝穿刺胆道引流术+支架引流术在肝门区的操作难度较高，出现手术并发症的几率也会增加。本研究结果显示上段梗阻较中下段梗阻引起患者死亡的风险增加了2.14倍。与上述研究结果一致。胆道感染是梗阻性黄疸最常见的并发症之一，其发生率高达 40％左右，一般情况下患者确诊时常合并严重的梗阻性黄疸、胆管炎等并发症，直接影响术后临床治疗效果[9,10]，患者术后往往生存期较短，本研究结果显示患者中位生存时间仅为6.89±2.58月，合并并发症后死亡风险增加1.874倍，提示合并有并发症是影响预后的独立因素。引起恶性黄疸的肿瘤本身的分化程度及分期也不尽相同，我们还发现肿瘤分期每增加一级，死亡风险就增加2.296倍。因此，恶性肿瘤的临床分期对预后也有很大的影响。综合以上几个方面，梗阻段、并发症、瘤体体积、白细胞总数和肿瘤分期等是影响经皮肝穿+胆道金属支架引流术预后的独立因素。
总之，恶性梗阻性黄疸的患者预后差，生存期短，经皮肝穿刺胆道引流术和胆道金属支架植入术是暂时解除或缓解梗阻性黄疸的方法之一。采用COX回归模型进行分析，可有效去除混杂因素，提高检验效能。通过对所有患者术后预后多因素分析发现：梗阻段、并发症、瘤体体积、白细胞总数和肿瘤分期是影响患者预后的独立因素，为恶性梗阻性黄疸患者的治疗方式的选择和治疗效果评判提供了理论支持。
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