【中图分类号】R914.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0283-01
急性失代偿性心力衰竭已成为心血管内科医生及急诊科医生经常面对的疾病，它的治疗原则无非是针对病因治疗及对症治疗，主要通过增强心肌收缩力、减轻钠水潴留、减轻心脏前后负荷来达到对症治疗的目的。增强心肌收缩力的药物主要有强心甙、磷酸二酯酶抑制剂和受体激动剂，他们都能增加心肌细胞内钙离子的浓度，但同时也增加了心肌细胞的耗氧量和心律失常的发生率。因此研发了新型抗心力衰竭药-左西孟旦。
1药代动力学
左西孟旦是一种新型钙离子增敏剂，为西孟旦消旋复合物的左旋体，口服后0.5-1小时产生峰浓度，生物利用度为85%，半衰期为1小时，口服后可以广泛分布于消化道及肝脏中，在肠道中被肠道菌群还原，产生OR-1855，之后被乙酰化为OR-1896，半衰期可长达75-80小时，在肝脏中与谷胱甘肽结合转化为半胱氨酸和半胱氨酸衍生物。药物在体内代谢完全，排泄主要通过尿和胆汁，尿液中出现的代谢物主要为半胱氨酸及其衍生物，仅有微量原形药物。
2作用机制
2.1增加肌钙蛋白C对钙离子的敏感性：左西孟旦通过和心肌肌钙蛋白C的氨基酸氨基末端结合，增加Tnc-Ca结合物构型的稳定性，增强心肌收缩力，另外它有选择性收缩期钙离子增敏作用，即在收缩期细胞内钙离子浓度升高时，它与肌钙蛋白C的亲和力增高，而在舒张期钙离子浓度降低时，与肌钙蛋白C的亲和力减弱，因此它在增加心肌收缩力的同时不影响细胞内钙离子浓度，不存在因钙离子超载而导致的心律失常，同时它不影响舒张功能，不增加心肌耗氧量。
2.2开放钾离子通道：左西孟旦通过作用于血管平滑肌上ATP敏感的钾离子通道[1]，使冠状动脉、肺血管、脑血管等组织血管扩张，增加动脉血流、肺血流量和外周循环血流量，降低心脏前后负荷，缓解心衰症状；通过作用与线粒体上ATP敏感的钾离子通道，抵抗心肌缺血的再灌注损伤，同时预防心肌细胞重构。
2.3抑制磷酸二酯酶：左西孟旦浓度超过0.3umol/l时，可抑制心脏的磷酸二酯酶活性，减少cAMP的降解，使cAMP的含量增加，细胞膜上蛋白激酶活性增加，cAMP介导的信息传递功能加强，细胞内cAMP含量上升，促进钙通道膜蛋白磷酸化，钙离子内流增加，心肌收缩加强；同时血管平滑肌内cAMP增加，肌浆网钙离子释放减少，血管扩张，外周阻力和肺动脉楔压降低，心排出量增加，心功能改善[2]。
2.4其他机制：左西孟旦可能减少TNF-α和IL-6等细胞因子的释放，促进NO的合成，发挥抗炎抗氧化作用，调节血管舒缩，改善局部组织血运，改善心功能[3]。
3治疗心力衰竭
Follath等对比了左西孟旦与多巴胺治疗严重低心排心力衰竭的疗效，心力衰竭症状明显改善，68%的患者呼吸困难症状减轻，63%的患者自觉疲劳症状改善，而多巴胺组分别为59%和47%。Slawsky等研究也证实左西孟旦可明显改善心力衰竭患者的症状和体征[4]。
给药方案：先给予12-24ug/kg的负荷量注射（大于10分钟），然后以0.05-0.10ug/kg/min的速度持续静滴，最大输液速度不能超过0.2ug/kg/min，研究表明，在心力衰竭患者中静脉使用左西孟旦后，心排出量明显增加，肺动脉楔压和外周血管阻力降低，心率仅轻微增加，但并不增加心肌氧耗。
临床试验：LIDO研究是一项随机双盲多中心研究，目的是比较24小时静滴左西孟旦与多巴酚丁胺对203例重度低心排血量心衰患者血流动力学、症状改善程度和死亡率的影响。REVIVE-II研究是在标准心力衰竭治疗的基础上，加用左西孟旦与安慰剂进行比较，结果显示：与安慰剂相比左西孟旦可明显改善失代偿性心力衰竭患者的临床症状[5]。Follath等对比了左西孟旦与多巴胺治疗严重低心排心力衰竭的疗效，心力衰竭症状明显改善，68%的患者呼吸困难症状减轻，63%的患者自觉疲劳症状改善，而多巴胺组分别为59%和47%。Slawsky、Nieminen等研究也证实左西孟旦可明显改善心力衰竭患者的症状和体征。
总之，左西孟旦作为一种新型抗心力衰竭药，可增强心肌收缩力，扩张血管，不增加心肌氧耗，不影响舒张功能，也不增加恶性心律失常的风险，可有效改善心力衰竭患者的临床症状，但对于其是否能改善长期生存率，仍需进一步的大规模临床试验去证实。
参考文献
[1]Follath F，Cleland JG，Just H，et al.Efficacy and safety of intravenous levosmendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure（the LIDO study）：a randomised double-blind trial[J].Lancet，2002，360（9328）：196-202
[2]Kopustinskiene DM，Pollesello P，Saris NE. Potassium-Spectific effects of levosimendan，2004，68（5）：807-812
[3]Alhashemi JA. Treatment of cardiogenic shok with levosimendan in combination with bets-adrenergic antagonists [J]. Br J anaesth，2005，95（5）：648-650
[4]Slawsky MT，Colucci WS，Gotttlieb SS，et al. Acute hemodynamic and clinical effects of levosimendan in patients with severe heart failure [J]. Cirulation，2000，102：2222-2227
[5]Pataricza J，Krassoi I，Hohn J，et al. Functional role of potassium channels in the vasodilating mechanism of levosimendan in porcine isolated coronary artey [J].Cardiovasc Drugs Ther，2003，17（2）：115-121