卵巢库肯勃瘤67例临床病理分析

方案的不同均会对其预后产生重要的影响。因此，本研究收集重庆市万盛经济开发区人民医院和山东省医学科学院附属医院67例卵巢库肯勃瘤患者，并进行回顾性临床病理分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年6月～2012年6月重庆市万盛经济开发区人民医院和山东省医学科学院附属医院收治卵巢库肯勃瘤患者67例，并收集记录患者的相关临床病理资料。病例入选标准：①病理诊断明确的卵巢库肯勃瘤者；②病理诊断排除妇科肿瘤来源的卵巢转移者；③临床病理资料完整；④随访时间不少于24个月。本组患者年龄27～72岁，中位年龄45岁。5例患者初次诊断误诊为原发性卵巢肿瘤，术中冰冻切片证实为卵巢库肯勃瘤，进一步检查发现4例起源于胃，1例来源于结肠。见表1。

1.2 观察指标

观察患者的年龄、月经状况、临床症状、治疗情况及方法、生存时间、病理检测结果、原发肿瘤位置、原发肿瘤分化程度、卵巢转移灶形态大小、术中发现合并其他部位转移情况、术前诊断误诊为原发卵巢肿瘤情况等。

1.3 检测方法

所有原发癌及转移癌组织标本，经%10福尔马林固定，石蜡包埋，连续切片，脱蜡，HE染色，封片，镜检。所有病理切片均由山东省医学科学院附属医院两位病理专家复习阅片，判定病理诊断正确性。

1.4 随访时间和方法

随访方法主要采用电话随访方式，随访时间不少于24个月。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床症状及表现

其中，腹部肿胀不适者27例（40.2%），是最常见的临床表现，其次是腹痛（19例，28.3%）。就诊原因：腹部包块者2例（2.9%），消瘦者4例（5.9%），恶心、呕吐伴上腹部疼痛者6例（8.9%），阴道异常出血者11例（16.4%），正常妇科查体时发现2例（2.9%），进一步检查发现为来源于胃的卵巢库肯勃瘤。

2.2 原发癌部位及病理特点

43例（64.1%）患者被证实起源于胃癌，12例（17.9%）来源于结肠癌，9例（13.4%）来源于直肠癌，2例（2.9%）来源于乳腺癌，1例（1.5%）来源于膀胱癌。原发癌病理类型，黏液腺癌23例，中低分化腺癌13例，高分化腺癌7例。见表1。

2.3 卵巢转移瘤特点

卵巢转移被证实涉及双侧卵巢36例（53.7%），累及单侧的卵巢患者共26例（38.8%），右侧15例，左侧11例，单侧和双侧无法明确证实5例（7.4%）。13例（19.4%）患者伴有卵巢外腹膜种植转移。术中见，卵巢转移肿瘤外表面通常呈隆起样或结节样改变或假包膜肿瘤表现，少数部分表现为糜烂和坏死出血。卵巢转移肿瘤部位及直径的大体描述见表2。

2.4 卵巢库肯勃瘤发生与年龄及月经状态的关系

67例卵巢库肯勃瘤患者中，60岁以下者明显多于60岁以上者，且处于绝经前状态者也明显对于绝经后者，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.5 治疗及预后

67例卵巢库肯勃瘤患者中，根治性手术+化学药物治疗19例（原发灶+转移灶切除），姑息性切除15例+化学药物治疗（原发灶+转移灶切除，术后有残留），未行手术仅采用单纯化疗26例，诊断后未行手术及化学药物治疗放弃治疗7例。化疗方法包括全身化疗及腹腔灌注化疗。化疗药物主要包括奥沙利铂、氟尿嘧啶、顺铂、多西紫杉醇、丝裂霉素和亚叶酸钙等。随访时间不少于2年。随访67例卵巢库肯勃瘤患者死亡时间为1～45个月，中位生存期11.2个月，42例（62.6%）患者在1年内死亡。随访至今仅有3例（4.5%）库肯勃瘤患者诊治后存活超过3年。

3 讨论

卵巢库肯勃瘤一般是指包括所有转移至卵巢的腺癌或转移性卵巢癌起源于胃肠道。对临床医生而言，对卵巢转移瘤的原发性肿瘤来源的认识是非常重要的。de Waal等[4]报道，胃肠道肿瘤（39%）、乳腺癌（28%）和妇科肿瘤（20%）是转移性卵巢肿瘤的主要原发部位。本研究结果表明：胃癌是最常见的原发部位（64.1%），其次是结直肠癌（31.3%），乳腺癌和膀胱癌较少（4.4%），本研究收集临床病理资料纳入标准排除了妇科肿瘤来源的卵巢转移患者。卵巢转移性肿瘤的临床表现是非常多样的，但最常见的临床表现为腹部肿胀不适（40.2%），其次是腹痛（28.3%）。其他还包括以消瘦（5.9%）、腹部（2.9%）、恶心、呕吐或上腹部疼痛或组合这些症状（8.9%）为主诉就诊的患者。本研究中，64例（95.4%）患者原发癌来源于胃肠道肿瘤，研究对象中临床表现以腹部症状为主要表现。另有阴道异常出血表现11例（16.4%），阴道异常出血被认为是由雌激素分泌过多导致的子宫内膜增生所致[5-6]。

卵巢转移肿瘤大小及外观描述方面，大多数的卵巢转移性疾病最大直径小于10 cm，卵巢转移在对原发肿瘤手术过程中容易被错过，导致误诊发生率升高。此外，该项研究还发现，原发肿瘤部位的不同，其转移性卵巢肿瘤大小存在明显差异。原发于乳腺癌的卵巢转移瘤的最大直径明显小于来源于胃肠道恶性肿瘤[4]。本次研究中发现，大多数继发卵巢恶性肿瘤最大直径大于10 cm者多来源于胃肠道，研究中非胃肠道（乳腺、膀胱）来源性卵巢库肯勃瘤最大直径均小于10 cm。此外，双侧卵巢转移34例（50.7%），单侧转移28例（41.7%），单双侧转移不明确5例（7.4%）。这些与Antila等[7]报道研究结果相似，虽然双侧卵巢转移发生率较高，但此特点在原发性卵巢肿瘤病例也较为常见，因此在初次诊疗过程中应注意甄别[8]。

卵巢库肯勃瘤患者的生存期一般均较差。Yada-Hashimoto等[1]对64例卵巢转移癌患者随访分析发现，原发肿瘤为非妇科器官来源的库肯勃瘤患者5年生存率为19%。而在本次研究中，生存期较其更差，随访至今仅有3例（4.5%）库肯勃瘤患者诊断后存活超过3年。有研究表明，相对于妇科器官来源的卵巢转移患者，从原发部位非妇科器官卵巢转移患者的生存率更差[9-10]。

卵巢转移的发生途径主要包括血液、淋巴道、经腹腔直接浸润转移和腹腔种植转移等，但卵巢库肯勃瘤发病机制尚不清楚。根据以往研究，卵巢网状淋巴组织丰富，癌细胞可通过淋巴道路径转移至卵巢，这被认为是最有可能的转移方法[11]。Yook等[12]研究发现，卵巢转移的发生率与其原发癌胃癌淋巴结转移程度密切相关，阳性转移淋巴结的数量对判定患者预后有重要的临床价值。原发癌细胞可能通过腹膜下淋巴管、腹膜后淋巴管或腹膜后血管等途径到达卵巢。目前，对于血行转移途径导致卵巢库肯勃瘤发生理论也得到了越来越多的支持，绝经前卵巢能够获得较多的血液供应，使得血行转移途径似乎更易解释卵巢库肯勃瘤的发生机制。在本次研究中60岁以下卵巢库肯勃瘤患者处于绝经前状态，明显多于60岁以上绝经后库肯勃瘤发病率。活跃的绝经前卵巢因其高激素水平及血供丰富可为转移性肿瘤提供更适宜的生长环境。因此，年轻的绝经前患者更可能有卵巢种植转移。当胃肠道肿瘤侵犯浆膜，癌细胞进入腹腔到达卵巢，通过卵巢排卵裂孔进入，成为种植转移，种植转移往往同时播散至腹膜从而导致不良预后[13-14]。在大多数情况下，多数原发于非妇科器官的卵巢转移癌，是由于在检查腹腔和妇科疾病或在手术过程中发现卵巢肿胀或囊性变时得以诊断，治疗方案存在被动性和标准性。相反，那些来源于妇科肿瘤卵巢转移瘤，在大多数情况下，是作为妇科恶性肿瘤标准治疗程序的一部分被同时根治性切除，这些卵巢组织病理学检查后发现多是恶性的[15]。

综上所述，对卵巢库肯勃瘤诊断过程中，临床工作诊断和治疗中的误诊误治仍是较为突出的问题，对患者预后影响颇大，是对妇科医生鉴别原发性卵巢恶性肿瘤与转移性来源肿瘤的挑战。研究表明，卵巢库肯勃瘤通常发生在50岁左右，通常伴有腹部或妇科疾病，大多数卵巢转移是双侧的，伴囊性变，卵巢转移癌最大直径通常为5～10 cm[14]。同时，也应注意到所有这些特性也可以是原发性卵巢恶性肿瘤的表现。外科医师或妇科医生在鉴别卵巢转移来源于未知原发肿瘤时应牢记：胃肠道仍是最有可能的来源，其次是乳腺癌和子宫内膜癌等。

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（收稿日期：2014-09-13 本文编辑：任 念）

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