关键词 不典型急性心肌梗死 误诊 漏诊
资料与方法
2008~2009年收治急性心肌梗死(AMI)患者50例,男6例,女1例,年龄45～60岁,平均512岁,其中<50岁3例,50～60岁4例。
主要症状体征:上腹部、后背胀痛、恶心、呕吐5例,背部疼痛1例,胸闷、气急、咳嗽、咳痰1例。
误诊情况:误诊为胆囊炎3例,胆石症2例,肺炎1例,肩周炎1例。
误诊时间:误诊时间2小时～7天。1例在门诊以胆囊炎治疗,给予抗炎及对症治疗后回家,于3小时后突然胸前区疼痛剧烈,来院心电图检查为广泛性前间壁心肌梗死。2例B超检查提示为慢性胆囊炎、胆石症,心电图检查为心肌缺血,患者本人要求在门诊治疗,2小时后上腹疼痛加剧、胸闷、气短、呼吸急促、大汗,急诊查心电图为下壁心肌梗死。1例因咳嗽、气短、胸痛、咳痰,经X线拍片检查肺炎,在乡镇医院以肺炎治疗4天,病情日渐加重,并伴呼吸困难,大汗,口唇发绀,逐来我院。入院后做心电图广泛性前间壁心肌梗死,经抢救无效死亡。1例因肩部,背部疼痛、诊断为肩周炎、肋间神经痛,在门诊中西医治疗7天查心电图心电图亚急性前壁心肌梗死。
讨 论
典型的急性心肌梗死发病前数日50%～812%有前兆,表现为胸闷活动后心悸、烦躁、心绞痛等,发病时疼痛多为持续性心前区压榨样疼痛,伴大汗,胸闷,面色苍白,恐惧感或有濒死感,因症状典型不易被误诊。然而由于个体差别,许多急性心肌梗死患者的首发症状不典型,临床出现各种各样症状,急性心肌梗死的预后很大程度上取决于早期诊断与治疗。典型病例诊断不难,不典型病例容易误诊、漏诊。有关文献报道AMI患者只有70%左右出现典型的胸痛,约10%出现疼痛部位的改变,20%无疼痛表现,而以心衰、心律失常、神经系统症状为主要表现。心电图是诊断AMI的重要手段,但早期敏感性仅达40%左右。本组病例中具有典型胸痛者仅57%,疼痛部位不典型和无疼痛者的比例较高可能与本组老年人比例高有关。本组7例误诊及延迟诊断均由临床症状和(或)心电图不典型以及临床医生认识不足所致。常易被误诊。
减少误诊的对策:提高对心肌梗死的警惕性,对复杂多变的症状及体征有充分认识,详细、全面了解病史及体检,鉴别诊断时思路要广。不典型心肌梗死常无典型的、特征性的胸痛,凡遇下列情况应及时作心电图及心肌酶学动态观察以便及早确诊:①凡>40岁,突然发生心力衰竭或在慢性心衰基础上突然加重而不能从其他原因解释;②中年以上,无明显诱因突发生低血压、休克;③突然意识障碍、晕厥、抽搐、偏瘫或精神错乱、烦燥不安;④突然上腹痛、恶心、呕吐伴大汗淋漓;⑤突然出现异位疼痛而无明显诱因;⑥在慢性支气管感染基础上突然胸闷、气短、憋气加重,与肺部体征不符合;⑦老年者。
对AMI的早期诊断体会:对中老年人突然发生的局部疼痛伴烦躁、出汗、周围循环障碍,不能以该部位病变解释时,要想到AMI;对中老年人突然出现的心力衰竭,或原有的心力衰竭突然加重,以及突然出现的脑功能障碍伴有周围循环障碍要想到AMI;对疑有AMI的临床症状而心电图不典型应尽早按AMI处理并跟踪心电图监测;对可疑AMI均应作18导联心电图,必要时加作特殊的辅助导联。
参考文献
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2 于润江,主编.中国内科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社,1993:174.
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