资料与方法
我院1987～2005年12月，共收治青年风心病患者110例，其中男41例，女69例（男女之比为0.68∶1.68），年龄20～40岁（平均30岁），病程按首次就诊时间计算最长25年，最短仅3天。诊断主要根据病史、症状、体征、ECQ、X线、二维UCG、检查分析。临床类型：单纯二尖瓣狭窄28例，二尖瓣狭窄兼关闭不全62例（其中并发感染性心内膜炎1例，脑栓塞3例，肾炎4例）；二尖瓣狭窄兼关闭不全并动脉瓣狭窄8例；二尖瓣狭窄兼关闭不全并主动脉瓣狭窄关闭不全12例（其中并发大动脉炎1例，感染性心内膜炎1例，脑栓塞1例）；110例中风湿病史46例，风湿活动史9例。心衰发生率最高占51/110（其中心功能Ⅱ级11例,心功能Ⅲ23例，心功能Ⅳ级22例），心律失常占70/110（其中心房纤颤60例，房早5例，室上性心动gkip 1例，室性并性心律1例，室早二联律1例，Ⅰ度房室传导阻滞2例），合并上呼吸道感染及肺内感染32/110，心包积液2例，左侧胸腔积液（结核性胸膜炎1例），血尿酸高3例，泌尿系感染1例。
结 果
根据杂音二尖瓣狭窄误诊为二尖瓣狭窄兼关闭不全8例，二尖瓣狭窄兼关闭不全误诊为联合瓣膜病2例，联合瓣膜病误诊为二类瓣狭窄兼关闭不全3例，单纯狭窄1例；误诊肾炎4例；误诊为心肌病3例；误诊为肺结核2例。
讨 论
鉴于风湿热的主要危害是对患者的心脏瓣膜产生永久性损害，侵犯心瓣膜或其附属结构（瓣膜环、腱索及乳头肌）及其后遗病变，造成心瓣膜的关闭不全及/或开放不全，引起瓣膜关闭不全及/或狭窄都将造成严重血流动力学紊乱，导致心脏负荷加重，再加上风湿性心肌炎遗留心肌损害，或有风湿热反复发作，使得心脏功能逐渐从代偿走向失代偿及心律失常，且并发症较多，因此对风心病早期预防、诊治仍为临床重要课题。
青年人风心病中有如下特点：①女性多于男性，其比例为1.68∶0.69，符合风心病的流行病学。②本组46%有风湿病史，本组与风湿热后44%发生瓣膜病变的报道相一致[1]。③从本组病例的病史及临床过程看，心功能不全、心律失常在疾病的发展过程中均以不同程度先后出现心功能不全和心房纤颤最为常见，临床与病理诊断符合率也最高，可能与本组均系晚期患者及平均病程长有关。因此，防治心功能不全及心房纤颤是风心病并发症的首要任务。④本组病例仍为二尖瓣病变为最多，其次为联合瓣膜病变（二尖瓣+主动脉瓣病变）。⑤并发症较多，常使病情加重。常见并发症仍是上呼吸道感染及肺内感染，其次为风湿活动，风湿性肾炎、脑栓塞、感染性心内膜炎、咯血、结核性胸膜炎、大动脉炎等，近几年又发现高尿酸血症也较多，有待进一步临床观察，及时诊断与治疗对预后极为重要。而临床上往往因其症状不典型，缺乏特异表现而误诊、漏诊。
本组病人初诊误诊率较高（23/110）,究其原因主要有：①本组病例因并发症较多而致症状不典型，缺乏特异表现而误诊。②单纯二尖瓣狭窄误诊为二尖瓣狭窄兼关闭不全：因单纯二尖瓣狭窄时在心尖区也可出现轻度收缩期杂音，此时需要和二尖瓣狭窄合并关闭不全相鉴别，但单纯二尖瓣狭窄时无左心室肥厚、扩大、第三心音，而心尖区有第一心音增强可资鉴别。有一部分单纯二尖瓣狭窄的病例心尖部听到收缩期杂音，其实是肺动脉高压引起功能性三尖瓣关闭不全所致，由于右心室增大和顺钟向转位，故杂音传到心尖区，此时极易误诊为二尖瓣狭窄关闭不全[2]。③本组联合瓣膜病例中以二尖瓣狭窄兼关闭不全并主动脉瓣狭窄兼关闭不全为最多，在临床上容易发生失误，可能漏诊或误诊。原因是各瓣膜损害程度不等时，严重者所致血流动力学异常和临床表现突出，常掩盖轻的损害，导致后者漏诊。各瓣膜受损害程度大致相等时，近端（上游）瓣膜对血流动力学和临床表现的影响较远端者大。例如二尖瓣和主动脉 瓣的联合病变时，二尖瓣对血流动力学和临床表现更为有影响[3]。故临床易漏诊和误诊。④二尖瓣狭窄兼关闭不全误诊为联合瓣膜病：在某些情况下，特别是主要通过后瓣叶反流者，杂音可向心脏基底传导，甚至在颈部血管闻及。左心耳的所处部位对杂音向心底部传导也起一定作用，此时常不易与半月瓣狭窄的杂音相区别。⑤误诊为肾炎：风心病可出现各种心脏外脏器风湿活动的并发症，如风湿性脑病、风湿性脉管炎、风湿性肾炎、风湿性胸膜炎或风湿性腹膜炎等。凡无严重体循环瘀血及排除感染性心内膜炎时，当出现蛋白尿、大量红细胞（甚至肉眼血尿）、少数管型时应考虑风湿活动所致[4]。⑥误诊为心肌病：因风心病主要是由风湿热反复急性发作后损害心脏，特别是损害心瓣膜而引起。病变部位主要在心瓣膜，心脏杂音响亮，传导较远。但临床上往往风心病瓣膜病变较严重，再加上心力衰竭、心脏扩大或室率快速性房颤使杂音减轻，故易误诊为扩张型心肌病。⑦咯血而误诊为肺结核：突然大咯血，可以是二尖瓣狭窄的第一个症状，常为严重二尖瓣狭窄，因妊娠或过度活动等诱发，血多来自支气管黏膜下曲张的静脉破裂。长期肺静脉高压及肺瘀血，肺含铁血黄素沉积。可反复痰带血丝或血迹。晚期二尖瓣狭窄心衰病人，常由外周血栓性静脉炎或房颤右房内血栓脱落，并发肺梗塞而发生咯血。
总之，对青年人风心病患者临床医生应仔细询问病史、系统查体，及时进行二维超声等检查，对复杂的临床表现进行认真分辨，克服思维方法的片面性，避免想当然，降低误诊率提高诊断率，积极防治并发症。对瓣膜病严重的患者，可考虑瓣膜置换或接受其他介入性治疗。
参考文献
1 尉挺.现代临床心脏病学.北京：人民军医出版社，1991：445
2 张特力根.中国综合医学杂志，2001，14（11）：12
3 叶任高.心脏瓣膜病. 内科学.第5版.人民卫生出版社，2000：336
4 刘忠铭，戴绍东.心脏诊断失误.第1版.吉林人民出版社，1983：47