[摘要]目的 探讨地佐辛联合右美托咪定在经尿道输尿管碎石术中的应用效果。方法 选取2017年8月～2018年7月我院收治的行尿道输尿管碎石术的206例患者作为研究对象，随机分为对照组（51例）、A组（52例）、B组（51例）、C组（52例）。对照组采用地佐辛麻醉，A组采用地佐辛、0.17 μg/（kg·h）右美托咪定麻醉，B组采用地佐辛、0.33 μg/（kg·h）右美托咪定麻醉，C组采用地佐辛、0.70 μg/（kg·h）右美托咪定麻醉，比较各时间段患者的血流动力学指标、镇静评分变化，统计各组用药期间的不良反应发生情况。结果 C组碎石时、灌洗时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）均低于其他三组，镇静评分高于其他三组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组碎石时、灌洗时的MAP、HR低于对照组与A组，镇静评分高于对照组与A组（P<0.05）；C组的不良反应总发生率高于其他三组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 经尿道输尿管碎石术中以地佐辛、右美托咪定联合麻醉效果较好，且0.33 μg/（kg·h）剂量的右美托咪定使用镇静效果好，不良反应少。
[关键词]碎石；右美托咪定；麻醉；应激反应；地佐辛
[中图分类号] R693.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（b）-0137-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of Dextrozine combined with Dexmedetomidine in transurethral ureteral lithotripsy. Methods A total of 206 patients who underwent urethral ureteral lithotripsy from August 2017 to July 2018 treated in our hospital were eolled in the study. They were randomly divided into control group （n=51）， group A （n=52）， group B （n=51）， and group C （n=52）. In the control group， Dizocine for anesthesia was used. In the group A， Dizocine combined with 0.17 μg/（kg·h） Dexmedetomidine for anesthesia was used. In the group B， Dizocine combined with 0.33 μg/（kg·h） Dexmedetomidine for anesthesia was used. In the group C， Dextrozine combined with 0.70 μg/（kg·h） Dexmedetomidine for anesthesia was adopted. The hemodynamic indicators and sedation scores were compared among the four groups. The occurrence of adverse reactions during medication in each group was calculated. Results The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of the group C was lower than those of the other three groups during the lithotripsy and lavage， and the sedation score was lower than those in the other three groups， with statistical significances （P<0.05）. The MAP and HR of the group B was lower than those of the control group and group A， and the sedation score was higher than that in the control group and group A （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the group C was higher than those in the other three groups， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion The combined anesthesia with Dextrozine and Dexmedetomidine in transurethral ureteral lithotripsy obtains a great effect， and the sedative effect is better， and adverse reactions are fewer in the use of medium-dose of Dexmedetomidine.
[Key words] Lithotripsy； Dexmedetomidine； Anesthesia； Stress response； Dizocine
近些年隨着人们生活、饮食习惯的改变，泌尿系结石患病率呈明显上升趋势，加之现代医疗水平的发展，人们多倾向于行微创手术治疗，输尿管镜碎石取石术便是其中常见术式，但微创手术的使用，给临床麻醉提出了更高的要求[1-3]。不仅要有良好的麻醉效果、起效快、麻醉平面宽，且不能造成患者苏醒延迟，目前常见麻醉方式为全身麻醉、椎管内麻醉，全身麻醉虽然麻醉全面、手术舒适度高，但考虑手术时间较短，患者术后可能存在苏醒延迟、凝血功能障碍[4-5]。故目前多行椎管内麻醉，其麻醉起效迅速、镇痛效果确切，且药物用量少，不易造成苏醒延迟。本研究选取我院收治的行尿道输尿管碎石术的206例患者作为研究对象，旨在探讨地佐辛与不同剂量右美托咪定联合麻醉的效果，为今后手术麻醉最佳给药剂量及方法提供依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年8月～2018年7月我院收治的行尿道输尿管碎石术的206例患者作为研究对象，随机分为对照组（51例）、A组（52例）、B组（51例）、C组（52例）。对照组中，男28例，女23例；年龄20～59岁，平均（40.9±3.5）岁；结石直径0.8～2.8 cm，平均（1.6±0.4）cm。A组中，男28例，女24例；年龄23～58岁，平均（40.6±3.8）岁；结石直径0.9～2.7 cm，平均（1.6±0.3）cm。B组中，男27例，女24例；年龄21～60岁，平均（40.2±3.8）岁；结石直径0.9～2.9 cm，平均（1.6±0.5）cm。C组中，男29例，女23例；年龄24～60岁，平均（40.9±3.8）岁；结石直径0.9～2.7 cm，平均（1.6±0.4）cm。四组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。
纳入标准：所有患者符合手术指征，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，患者无言语、精神障碍，女性患者未处于妊娠、哺乳期，自愿参与签署知情同意书。排除标准：合并严重肝肾功能疾病；对麻醉药存在用药禁忌证；临床资料不全。
1.2方法
患者入院检查确诊疾病，主治医生评估符合手术指征，择期行尿道输尿管碎石术治疗，术前12 h禁食、4 h禁水，本次麻醉均为腰硬联合麻醉，入室后建立静脉通道、心电监护，取屈膝屈胸左侧卧位，选择L3～L4间隙穿刺，常规消毒穿刺皮肤后，以1%利多卡因（浙江泰康药业集团有限公司，国药准字H33021533，规格：10 ml）行局部麻醉，采用侧入法对准患者棘突间孔进针，进入硬膜外间隙后以腰穿针刺入蛛网膜下腔，注入2 ml 0.5% 罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636，规格：10 ml∶100 mg），留置硬膜外导管。
对照组：麻醉前静脉注射地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：1 ml∶5 mg）5 mg，术中根据患者情况追加用药2.5～10 mg/2～4 h。
A组：在对照组用药基础上，术前微量泵注右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H2011 0097，规格：2 ml：0.2 mg），负荷量为1 μg/kg，时间为10 min，后以0.17 μg/（kg·h）的速度行持续静脉输注。
B组：地佐辛使用方式、剂量与对照组相同，术前微量泵注右美托咪定与A组相同，10 min后以0.33 μg/（kg·h）的速度行持续静脉输注。
C组：地佐辛使用方式、剂量与对照组相同，术前微量泵注右美托咪定与A组相同，负荷量后以0.70 μg/（kg·h）的速度行持续静脉输注。
1.3观察指标及评价标准
比较四组患者各时间段（麻醉前、置管时、碎石时、灌洗时）的血流动力学指标、镇静评分变化，统计各组用药期间的不良反应发生情况。血流动力学指标包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）；不良反应包括恶心呕吐、低血压、心动过缓、呼吸抑制；镇静采用ramsay[6]评分，评分1～6分，分数越高麻醉镇静效果越好。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1四组患者血流动力学指标的比较
C组碎石时、灌洗时的MAP、HR低于对照组与A、B组（P<0.05）；B组碎石时、灌洗时的MAP、HR低于对照组与A组（P<0.05）；A组碎石时、灌洗时的MAP、HR低于对照组（P<0.05）；四组置管时的MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2四组镇静效果的比较
C组碎石时、灌洗时的镇静评分高于对照组与A、B组（P<0.05）；B组碎石时、灌洗时的鎮静评分高于对照组与A组（P<0.05）；A组碎石时、灌洗时的镇静评分高于对照组（P<0.05）；四组置管时的镇静评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3四组不良反应总发生率的比较
C组的不良反应总发生率高于其他三组，差异有统计学意义（P<0.05）；A、B、C组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
3讨论
经尿道输尿管碎石术具有高碎石率、对周围组织损伤小、微创、手术安全性高等优点，故而广泛用于临床泌尿科结石疾病治疗，但手术顺利的施行需要依赖与良好的镇静、镇痛效果及一定麻醉深度，给临床麻醉技术、管理提出了新的挑战[7]。同时随着大量新型麻醉药物的出现，如何选择麻醉药物也得到麻醉医生的关注，阿片类药是临床最为常用镇痛麻醉药，此类药不仅强效镇痛，且呼吸抑制轻、心血管影响小。地佐辛是一种新型的阿片类药，其药理作用特殊，能激动κ受体、拮抗μ受体，产生镇痛作用，同时副作用轻微，是理想的镇痛药[8-9]。
本研究结果显示，四组置管时的MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）；C组碎石时、灌洗时的MAP、HR低于对照组与A、B组，对照组血动力学指标高于其他三组（P<0.05），提示地佐辛单独用于椎管内麻醉效果较差，联合大剂量右美托咪定用药麻醉效果好。分析原因可能与单药麻醉无法抑制尿道镜进入时的牵张反射有关，同时此药无镇静效果，无法消除患者紧张忧虑情绪，导致情绪影响机体血流动力学，进而造成麻醉难度增加，不利于手术顺利进行[10-11]。而联合用药通过配合具有镇静的麻醉，有效改善围手术期患者情绪，减轻牵张反射，从而提高麻醉效果，右美托咪定是一种肾上腺受体激动剂，配合地佐辛用药用能产生协同作用，起到良好镇痛、镇静作用，同时其麻醉作用随用药剂量增加而增强[12]。
本研究结果显示，四组置管时的镇静评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；C组碎石时、灌洗时镇静评分高于其他三组，而对照组评分低于其他三组（P<0.05）；C组不良反应总发生率高于其他三组（P<0.05），提示联合用药镇静效果较好，但大剂量用药易诱发不良反应。分析原因可能为右美托咪定用药后能与神经元突触前后ɑ2A受体结合，阻碍去甲肾上腺素释放，抑制疼痛信号传导，从而产生镇痛作用，同时此药通过结合蓝斑部位受体，抑制神经元放电，产生类似于正常睡眠的可唤醒镇静，使得患者术中能更好配合治疗，还能稳定血流动力学稳定、降低血压、减缓HR[13-14]。但B、C组有患者出现低血压情况，分析原因可能与右美托咪定维持剂量超过0.2 μg/（kg·h），可能会导致血压过度降低发生，且剂量越高发生率越高[15]。
综上所述，经尿道输尿管碎石术中以地佐辛、右美托咪定联合麻醉效果较好，且0.33 μg/（kg·h）剂量的右美托咪定使用镇静效果好、不良反应少。
[参考文献]
[1]赵延涛，王静，林学正.局麻联合右美托咪定用于经皮肾镜激光碎石术镇静效果观察[J].浙江创伤外科，2016，21（4）：798-799.
[2]赵子良.右美托咪定对腰麻硬膜外联合麻醉下输尿管镜钬激光碎石术中的镇静效果[J].深圳中西医结合杂志，2016， 26（16）：91-92.
[3]谷晓虹，亓玲丽，梁红霞.喉罩全身麻醉用于输尿管镜下钬激光碎石取石术的临床观察[J].中国药物与临床，2018， 18（9）：1593-1594.
[4]张德文，任大卫，李红.地佐辛复合腰硬联合阻滞麻醉在输尿管软镜碎石术中麻醉效果观察[J].现代实用医学，2015， 27（5）：647-648.
[5]刘兴慧，李娟.不同剂量地佐辛复合右美托咪定的镇痛及镇静效果的比较[J].安徽医药，2015，19（6）：1047-1050.
[6]Pedersen KV，Olesen AE，Drewes AM，et al.Morphine versus oxycodone analgesia after percutaneous kidney stone surgery：a randomised double blinded study[J].Urolithiasis，2013，41（5）：423-430.
[7]黄唯，何虹，王春林.右美托咪定与异丙酚联合地佐辛对老年妇科手术麻醉作用的研究[J].中国临床医生杂志，2017， 45（4）：82-84.
[8]唐培佳，林冬生，谭冠先等.腰-硬联合麻醉在经尿道钬激光碎石手术中的应用[J].微创医学，2013，8（1）：47-48.
[9]Karami H，Mohammadi R，Lotfi B，et al.A study on comparative outcomes of percutaneous nephrolithotomy in prone，supine，and flank positions[J].World J Urol，2013，31（5）：1225-1230.
[10]姜淑云，徐紅阳，王大鹏，等.地佐辛联合右美托咪定在肺移植手术后患者镇痛镇静效应的效果观察[J].广东医学，2018，39（1）：53-55.
[11]李亚琴，张登文.地佐辛联合不同剂量右美托咪定自控静脉镇痛应用于腹腔镜子宫全切术后的效果对比[J].临床医学研究与实践，2018，3（9）：93-94.
[12]毛丙荣.右美托咪定联合地佐辛对开胸手术患者全身麻醉苏醒期躁动和炎性反应的影响[J].河北医药，2016，38（1）：49-51.
[13]张晓红，杨旺燕，傅润乔.地佐辛复合不同剂量右美托咪定在老年双膝关节置换术中的应用效果研究[J].现代中西医结合杂志，2016，25（14）：1578-1580.
[14]彭露瑶，黄东.地佐辛与右美托咪定联合舒芬太尼对胶质瘤患者术后唤醒及镇痛的比较[J].中国生化药物杂志，2016，36（5）：114-116.
[15]杨柳，姚少红，潘秋宁，等.右美托咪定复合地佐辛对关节置换术患者镇痛效果及对儿茶酚胺、内皮素-1的影响[J].中国医药科学，2016，6（11）：156-159.
（收稿日期：2018-09-04 本文编辑：闫 佩）