摘要：腹腔镜外科手术已有几十年的发展历史，它将传统的开放性手术引入了新的微创时代；泌尿系统脏器由于特殊的解剖位置和特点，通常手术创伤较大，腹腔镜技术的开展为其提供了治疗的新途径，具有创伤小、恢复快、出血少、住院时间短等优点，并能达到与开放手术同等的临床效果；经尿道等离子电切术具有热穿透、冷切割、快速凝血等特点，相比常规的电切术更加安全有效；因此后腹腔镜联合经尿道电切镜技术值得在临床进行推广。
关键词：腹腔镜；经尿道电切镜；上尿路肿瘤
上尿路肿瘤指发生于肾盂及输尿管的上皮肿瘤，临床发病率较低，约占尿路上皮肿瘤的5%，近年来发病率呈增长趋势[1]。一直以来，治疗上尿路肿瘤的"金标准"为患侧肾、输尿管的全长切除联合膀胱袖套状切除。由于尿路上皮肿瘤多发于老年人，尤其是70岁以上，在肾切除后患者通常会出现肾功能减退，因此在上尿路肿瘤的治疗中如何保留肾脏已引起人们的重视[2，3]。20世纪80年代，内腔镜开始应用于上尿路肿瘤的治疗中并逐步得到发展，既控制了肿瘤，又保存了尿路及肾脏的完整，迄今已成为上尿路肿瘤治疗的重要方式。
1 后腹腔镜技术在上尿路肿瘤治疗中的应用
1910年，瑞典医师Jacobaeus首次报道了腹腔镜的临床应用并将该项技术命名为腹腔镜术（laparoscopy）。20世纪中后叶，随着光学、电子学、机械学、生理学等科学领域的迅速发展，腹腔镜技术在临床疾病的手术治疗方法获得了突破性进展[4]。作为一种微创方法，腹腔镜手术也是未来手术方法发展的必然趋势。
初期的泌尿外科腹腔镜手术多数经腹腔进行。1992年，印度医师Gaur等首次提出了建立腹膜后人工腔隙的方法，并于1993年报道了首例经腹膜后腔途径腹腔镜肾切除术，随后经腹膜后途径腹腔镜手术在泌尿外科领域被广泛采用。后腹腔镜手术的优点有[5]：①可以直接进入手术区域，在不过多干扰肾脏肿瘤的前提下处理肾脏的血管，降低了肿瘤血行播散的机会；②对胃肠道的干扰小，减少了术后发生肠胀气及肠梗阻的机率；③受既往腹腔疾病手术的影响较小；④对机体内环境影响较小等等。
2 电切镜技术在上尿路肿瘤治疗中的应用
经尿道等离子电切镜是目前对前列腺增生和膀胱肿瘤进行电切治疗最有效的手段[6]。同常规电切技术相比，等离子电切镜技术具有以下优势[7]：①根据手术需要可以适当延长手术时间，以生理盐水做冲洗液，明显降低了电切综合征（TURS）的发生率；②等离子电切对周围组织损伤较小，术后冲洗时间和留置尿管时间较之缩短，患者术后恢复较快；③采用了双极回路及低温切割，术中、术后出血少；④所切组织更小、更细，切面基本没有炭化，更加容易检测出前列腺偶发癌。
3 后腹腔镜联合经尿道电切镜治疗上尿路肿瘤手术方法
术前准备完善后，采用气管插管全麻。患者先取截石位，行膀胱镜检查，并自患侧输尿管开口插入输尿管导管，用钩式电切环在距患侧输尿管口周围1cm处，环绕输尿管开口行膀胱壁袖状切除，直至露出膀胱外脂肪，拔出输尿管导管，彻底止血并对患侧输尿管开口进行电凝封闭输尿管末端，用电切环将壁内段输尿管推出膀胱外，经尿道于膀胱中放置三腔导尿管。然后开始后腹腔镜操作：①首先建立腹膜后腔：患者健侧卧位，于患侧腋中线与髂嵴上方约2cm相交处作一约1.5～2.0cm的纵行切口，插入10mm Trocar，注入CO2气体，建立腹膜后间隙；在腹腔镜直视下分别于腋后线第12肋缘下和腋前线第11肋缘下置入10mm Trocar和5mm Trocar。②然后行患侧肾、输尿管全段切除和淋巴结清扫：沿腰方肌外缘纵行切开侧椎筋膜、腰方肌筋膜，进入腰肌前间隙，用超声刀充分分离此间隙至膈肌下方。用超声刀切开肾动脉鞘，结合吸引器，直角钳钝性分离显露2～3cm肾动脉，近端用大号Hem-o-lok锁夹2枚、远端用钛夹夹闭。游离肾静脉及其属支，先用钛夹夹闭并切断肾上腺静脉、腰静脉及性腺静脉，然后用大号Hem-o-lok近端2枚、远端1枚锁夹肾静脉，剪断肾静脉。沿肾筋膜外游离肾脏，但在肾上极上方保留肾脂肪囊内的肾上腺，在肾下极处将肾脂肪囊游离至输尿管，首先于病变远端夹闭输尿管，再将输尿管尽量向下游离至髂嵴下方。取患侧下腹麦氏切口长约5～7cm，进入后腹膜腔，沿肾脏长轴将其取出，提起输尿管继续向下游离至末段，取出输尿管，检查输尿管末段是否完整取出，留置腹膜后引流管，逐层缝合切开，术闭。
4 后腹腔镜联合经尿道电切镜治疗上尿路肿瘤的临床优势
肾、输尿管位于腹膜后，其解剖特点为位置深且受到部分肋骨的保护，因此手术切口往往较大，造成患者手术痛苦大，术后恢复时间长。借用腹腔镜设备能直接深入至病变部位进行操作，待手术完成后通过较小的切口取出病变组织及器官，手术时间明显缩短，且具有创伤小、恢复快、术后并发症发生率低等优点[8]。国内外多项研究均显示腹腔镜下根治性肾、输尿管全切术与开放性手术的效果并无显著差异，且具有创伤小、出血量少等优点[9]。通常所采用的术式是先用腹腔镜经腹膜后入路切除患侧肾脏，再行弧形切口将肾脏取出，同时切除患侧输尿管及其开口周围膀胱壁，此种手术方式实际上相当于开放性手术与微创手术的结合，除术后患者下腹部仍将留有较大的手术切口外，对于有盆腔部位手术史及肥胖患者仍有较大难度，并且损伤对侧三角区的危险性较高[10]。后腹腔镜联合经尿道电切镜的应用目的在于将此手术的创伤达到最小化。
5 结论
腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、出血少、住院时间短等优点，并能达到与开放手术同等的临床效果；经尿道等离子电切术具有热穿透、冷切割、快速凝血等特点，相比常规的电切术更加安全有效；因此后腹腔镜联合经尿道电切镜技术治疗上尿路肿瘤值得在临床进行推广。
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编辑/王海静