doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.1.55
摘 要 目的：探讨高频超声及彩色多普勒对腹股沟肿块的诊断价值。方法：对58例经高频超声及彩色多普勒检查诊断的腹股沟肿块，其诊断结果与手术病理或治疗后复查对比，进行回顾性分析。结果：诊断腹股沟疝39例，超声符合率97.4%；精索鞘膜积液6例，超声符合率100%；隐睾4例，超声符合率100%，腹股沟淋巴结肿大8例，其中良性5例，恶性3例，符合病理诊断率75.0%，病理结果为精索脂肪瘤1例。结论：彩色高频超声对腹股沟肿块中的腹股沟疝、鞘膜积液、隐睾超声诊断准确率高，对淋巴结的诊断敏感性高，但特异性偏低。
关键词 高频超声 彩色多普勒诊断 腹股沟肿块
Abstract Objective：To explore the value of high frequency color ultrasound in diagnosis of inguinal mass.Methods：This is a retrospective analysis in 58 patients with inguinal mass to compare the diagnosis results of high frequency color ultrasound and operation and pathology.Results：The final diagnosis of inguinal hernia was 39 cases and the coincidence rate with ultrasound was 97.4%.The final diagnosis of funicular hydrocele was 6 cases and the coincidence rate with ultrasound was 100%.The final diagnosis of enorchia was 4 cases and the coincidence rate with ultrasound was 100%.The final diagnosis of inguinal lymph node enlargement was 8 cases including 5 cases of benign and malignant in 3 cases and the coincidence rate with pathology was 75.0%.1 case of pathological results was spermatic cord lipoma.Conclusion：High frequency color Doppler ultrasonography had high accuracy with the inguinal hernia，hydrocele of tunica vaginalis and cryptorchidism.High frequency color ultrasound had high sensitivity but low specificity in the diagnosis of lymph node.
Key words High frequency ultrasound；Color Doppler diagnosis；Inguinal masses
腹股沟肿块在外科中是一种比较常见的疾病，虽然腹股沟区肿块相对来说位置比较浅，但由于腹股沟部位的解剖结构比较复杂，所以在临床工作中较难对腹股沟肿块的性质进行准确判断，而现今一些高科技仪器的使用使得对腹股沟肿块的性质进行判定变得容易一些，如高频超声检查可以对腹股沟肿块的结构进行清晰显示，同时应用彩色多普勒和频谱多普勒观察则能很好显示腹股沟的局部血流情况，这对我们在临床工作中选择合适的治疗有着十分重要的意义。2012年8月-2013年1月收治腹股沟肿块患者58例，对超声特点和临床表现进行回顾性分析，旨在评价彩色高频超声对腹股沟肿块的诊断价值。
资料与方法
2012年8月-2013年1月收治腹股沟肿块患者58例，男47例，女11例，年龄3～81岁，平均50岁。单纯左侧18例，单纯右侧34例，双侧对称性6例。我们对患者进行体格检查时能够在腹股沟区碰触到可复性或难复性的包块。
仪器与方法：使用SIEMENS-ACUSON-X300彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12MHz。对患者进行检查时一般让患者采取仰卧位，对有肿块的部位进行充分的暴露，如果此时还不能进行有效的检查，则可让患者采取站立位及增加腹压等措施，然后再行检查。在肿块处多方位扫查，观察包块的位置、大小、形态、内部回声及周边组织的情况，并注意肿块是否与腹腔相通，同时利用彩色多普勒了解肿块内的血供情况，并留图存档。
结 果
腹股沟疝39例，手术结果斜疝28例，直疝11例。疝内容物为肠管或大网膜，其中31例可复性疝，8例嵌顿疝，其中1例嵌顿疝误诊为腹股沟实质性团块。超声表现为病变侧阴囊内见由腹腔疝入的组织，如有小肠疝入可见肠蠕动，如未探及肠管结构，则内容物多为网膜。CDFI：疝入肠管壁上不显示血流信号。通过超声检查我们可以对疝口的位置进行准确定位，并且了解该部位疝囊突出的路径和腹壁下血管与疝囊的关系，如果通过超声发现疝囊位于腹壁下动脉起始段的内侧，此时该疝则为直疝，如果发现疝囊位于腹壁下动脉起始段的外侧，此时该疝则为斜疝。应用彩色多普勒观察腹壁下血管和疝囊的关系区别直疝和斜疝的敏感性92.3%，特异性83.3%。
精索鞘膜积液6例，单侧5例，双侧1例。与腹腔相通的2例睾丸精索鞘膜积液，又称婴儿型鞘膜积液，液体从三面包绕睾丸，无回声暗区呈“梨形”，睾丸鞘膜腔积液向上延伸至精索，上端狭窄。不与腹腔及阴囊相通的4例，肿块内呈均匀无回声区或内可见散在光点。
隐睾4例，其中1例双侧隐睾。病变侧阴囊内无睾丸回声，声像图为于腹股沟内见一椭圆形低回声，体积明显小于正常睾丸，内部回声与正常睾丸相似，隐睾不同于正常睾丸，周边无液性暗区包绕，同时不能被压缩，CDFI示实质内血流信号明显减少。
淋巴结肿大8例，其中6例双侧多发性，2例单侧多发性。淋巴结反应性增生和淋巴结炎3例，淋巴结呈椭圆形均匀性肿大，长径>5mm，通常10mm左右，淋巴结纵横比>2。淋巴结皮质大多呈向心性增宽型，也有部分呈狭窄型。CDFI示血流信号主要存在于淋巴门处。结核性淋巴结1例，外形常不规则型且表面不光滑，淋巴结门大多消失，内部回声不均匀。有时众多的淋巴结呈串珠样表现或融合成巨大的分叶状肿块。CDFI：边缘血管而中央血管缺失。彩超诊断为恶性淋巴瘤4例，形态趋向于圆形，86%淋巴结的纵横比<2。淋巴结的内部回声一般表现为较均匀的低回声，当发生坏死时，其内部回声可相当低，接近无回声。CDFI：淋巴结的周围和中心均可见到最丰富彩色血流。病理结果其中有1例淋巴结核，超声诊断符合率75.0%。
精索脂肪瘤1例，右侧腹股沟内见一低回声结节，范围约31mm×17mm回声不均匀，形态欠规则，沿腹股沟管生长。CDFI可见周边探及少量血流信号。手术结果为精索部良性肿块。病理结果为精索脂肪瘤。精索脂肪瘤，良性病变，形态规则，位于腹股沟或阴囊内。以低至等回声多见。CDFI：良性肿瘤少血供。腹股沟或阴囊内无痛性肿块主要病理类型：脂肪瘤、纤维瘤、肉瘤、精索细胞瘤等。约2/3为良性，肿瘤形态不一，可为圆形、条索状或不规则形，体积小，回声均匀。体积大，回声不均匀。肿块形态不一，沿腹股沟管生长，可呈条索状上端至腹内环，下方可达睾丸上方。
讨 论
腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线[1]。腹股沟的位置比较表浅，其发生肿块也常位于表浅部位，此时我们通过高频超声对该肿块进行检查，一般能或得比较清晰的图像，从而能对该肿块的位置和性质进行准确的判定。如果在检查时遇到患者过于肥胖或者肿块较大时，我们可以采用腹部3.5MHz探头相结合的方式，此时则一般都能获得比较完整的图像，然后对该肿块的位置和性质进行准确的判定。
腹股沟疝可分为斜疝和直疝，以腹股沟斜疝常见。男：女为15：1，右侧多于左侧，斜疝的疝出点一般在腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环处，它从此处疝出后向前下内斜行穿过腹股沟管，然后在腹股沟的外环穿出，并且可以达到阴囊。直疝的疝出点一般是在腹壁下动脉内侧的直疝三角区，直疝与斜疝的不同之处是它没有经过内环，也不能够进入阴囊[2]。本研究的结果显示为腹股沟疝39例，超声诊断39例，有1例嵌顿疝误诊为腹股沟区实质性团块。超声诊断的图像显示：在腹股沟部位通过超声检查显示为一个比较杂乱的回声团，这种回声团和腹腔内大网膜的回声相似。当发现有肠管的时候，能够看到肠管的缓慢蠕动。显示小的为上部，比较大的为下部，下面的部分能够进入阴囊，直接与睾丸相邻。做瓦氏动作时能够看到肿物相对于腹壁发生位移。肿物的体积在患者采用站立位或者腹压增大的情况下会变大，而当患者采用仰卧位或放松使腹压降低时会变小。疝囊的里面会存在少量的积液。通过彩色多普勒对疝囊进行检查时能够发现有血流信号，这些信号是由肠系膜或肠壁的血管显示的。其中嵌顿疝多数是混合性回声，如果我们让患者改变体位或者让患者增加腹压，此时仍不能见到疝蠕动和回纳，部分嵌顿疝可能会有肠腔的扩张结和积液，甚至会有肠间隙的渗出液。CDFI示肿块内血流信号明显减少甚至消失。如果我们在用超声进行检查时没有看到腹股沟区的肿块回声，则说明该疝可能是斜疝，并且已经回纳入了腹腔。此时如果患者采取站立位或者增加腹压，则疝囊有可能重新疝出，此时行超声检查则会观察到斜疝的声像图。
精索鞘膜积液，是由于鞘状突的两端闭合，而中间的精索鞘膜囊未闭且有积液，积液和腹腔、睾丸鞘状突都不相通，又称精索囊肿。本组6例精索鞘膜积液患者超声表现为阴囊的上方或腹股沟区可见一椭圆形或梭形的无回声区，阴囊增大不明显。诊断精索鞘膜积液时须与精液囊肿鉴别[3]，后者位于附睾头部，圆形居多数，囊壁薄而光滑，大小1～2cm，其中可有低回声或沉淀样回声，穿刺抽液有助鉴别，精液囊肿为微混的乳白色。在超声检查时精索鞘膜积液一般不会产生回声区，通过这点可以与其他疾病相鉴别。
隐睾症在临床上一般指睾丸在生长发育的过程中没有完全降入阴囊，从而使其在腹膜后、腹股沟管和阴囊入口等处停留。当我们用超声进行隐睾的相关检查时会发现为一个类圆形结构，它比正常的睾丸显示结果要略小，但它的超声显示形态和内部回声等指标与正常睾丸类似，其图像的轮廓较为清晰，边界光整，而内部回声显示为均匀分布的细小点状实性结构。CDFI示血流信号较健侧减少。隐睾常合并鞘膜积液，也常萎缩与钙化。若睾丸明显增大，形态不规则，内部回声不均，血流信号明显增多，则考虑隐睾恶变。
腹股沟淋巴结肿大有良恶性之分。淋巴结肿大又分为淋巴结结构正常和淋巴结结构异常，淋巴结结构正常见于正常淋巴结、反应性（炎性）及增生性淋巴结和恶性淋巴瘤。淋巴结结构异常见于坏死性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤的淋巴结转移。位置深浅对彩色多普勒检查的结果不会产生影响，正常与异常的淋巴结鉴别主要是通过检查淋巴结数目、大小、形态结构、L/S比值以及CDFI等指标，但对于恶性淋巴结和结核性淋巴结炎则鉴别起来可能较难，因为他们的血流都较为丰富，在彩色多普勒检查的结果类似。富血流淋巴结多呈低流速和低阻力（RI<0.6），少血流淋巴结见于淋巴结转移性肿瘤和淋巴结结核，淋巴结内血流分布杂乱扭曲，血流速高阻力（RI>0.7）[3]。对于可疑肿大淋巴结，超声不能完全确诊的，可考虑以活检确诊，另外，判断淋巴结的良恶性我们可以借助于动态超声追踪观察。如果是炎性淋巴结，在经过抗炎、抗结核等治疗后，其肿大的淋巴结会在短时间内就缩小，甚至消失，虽然结核性淋巴结缩小、消失的时间较长，但治疗一段时间后，它的边界和内部的回声会逐渐清晰，恶性淋巴结可随疾病的进展而增多、增大、融合，但经放、化疗后可有消失、缩小或稳定不变。
总之，高频超声及彩色多普勒技术不但能显示腹股沟区肿块病变结构，观察局部血流情况，同时无创、方便、经济，为临床制定合理治疗方案和判断预后提供依据，是临床重要的影像检查手段。
参考文献
1 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：388-395.
2 吴阶平，裘法祖，吴孟超，等.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1269-1282.
3 岳林先.实用浅表器官和软组织超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2011：411-440.