作者单位：426100 湖南省祁阳县第二人民医院
通讯作者：邹礼仟
【摘要】 目的 探讨胃癌切除手术术后切端癌残留的原因及预防对策。方法 整理分析2000～2009年本院170例胃癌切除术患者的临床数据，科学地对切端癌残留数据进行统计学处理。结果 胃癌切除术后切端癌残留率为7.06%。（1）在切除类型上：虽姑息性胃癌切除术癌残留人数（3例）低于根治性胃癌切除术癌残留人数（9例），但其术后残留率（30.00%）明显高于根治性的胃癌切除术癌残留率（5.63%）；（2）在切除范围上：全胃切除切端癌残留率（16.67%）比远、近端胃切除术（6.82%，4.90%）高（P<0.05）；（3）在临床特点上：BorrmannⅣ型、分化程度为高度恶性、淋巴结转移数目大于7的切端癌残留率较高，而患者的年龄、肿瘤直径的大小、肿瘤浸润深度均与切端癌残留率无明显关联。结论 姑息性切除、BorrmannⅣ型、分化程度高且淋巴结转移数目大于7的胃癌切除术患者术后切端癌残留率高。
【关键词】 胃癌； 胃癌切除术； 切端癌残留
当前，胃癌仍是我国病死率最高的恶性肿瘤之一，早期胃癌约有5%，而进展期胃癌约有50% 在5 年内死亡，导致死亡的最终原因往往是肿瘤复发。而肿瘤复发的主要原因为胃癌切除手术切端癌残留。因此，胃癌术后切端癌残留的诊断和治疗成为胃癌诊治领域的新课题。胃癌切除术后切端癌残留是指断端病理检查可见癌细胞浸润或淋巴管癌栓，出现近切端和远切端任何一侧癌残留，也可双切端同时癌残留［1］。2000年1月～2009年6月在本院收治的胃癌切除术患者170例，用病理组织学理论检查确诊，其中12例为切端癌残留，占胃癌切除术总数的7.06%。下面对胃癌切除手术切端癌残留的原因、临床表现的特点进行统计学分析，对胃癌的复发和预防提供科学的依据，在临床治疗上有指导作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组170 例，男128 例，女42例；年龄18～82 岁，平均（50.4±2.8）岁。其中切端癌残留12例，男8 例，女4例；平均年龄（54.8±5.4）岁。
1.2 手术方法 参照胃癌手术要求［2］进行。近端胃癌切除时，肿瘤肉眼边缘距食管断端常规不少于5 cm，远端胃癌切除时，常规情况下，十二指肠断端距幽门不少于2 cm，侧胃断端距肿瘤肉眼边缘不少于6 cm。进行全胃切除手术时，按上述食管及十二指肠切除标准［2］进行。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析，采用χ2检验精确概率计算法，P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 在胃癌切除手术的170例患者中，近、远端胃切除的比例最大，但其切端癌残留率却不是很高，全胃切除在胃癌切除手术的总数中比例较小，但其切端癌残留率却很高。切端癌残留情况：12例患者中，近端癌残留5例，占41.67%；远端癌残留3例，占25.00%；全胃切除4例，占33.33%。切端癌残留与胃癌的手术类型和胃的切除范围有关（见表1）。
表1 切端癌残留与手术方式、手术范围的关系
注：*全胃切除与近、远端累切除比较
2.2 切端癌残留与肿瘤的临床特点分析 切端癌残留与肿瘤的类型、分化程度和淋巴结转移数目有关，患者的年龄、肿瘤直径的大小、肿瘤浸润深度均与切端癌残留率无明显关联。肿瘤类型为BorrmannⅣ型、分化程度为高度恶性、淋巴结转移数目大于7的切端癌残留率较高（见表2）。
表2 切端癌残留与肿瘤临床特点的关系
注：*Ⅳ型断端癌残留与Ⅰ～Ⅲ型、早期胃癌比较；△淋巴结转移数目6个以下与7个以上相比较
3 讨论
3.1 由于受各级医院技术水平、手术设施以及研究者在统计过程中的误差等因素影响，各家医院对胃癌切除手术切端癌残留的发生率的报道差异较大，多为3.8%～22%，有的甚至达30%［3～5］。姑息性手术比根治性手术切端癌残留率高，食管断端比十二指肠断端高。远、近切端癌残留构成比例国内多家医院情况不一，有近切端高于远切端，亦有远切端高于近切端及两者构成比例相近的报道［6］。根治性胃癌切除术切端癌残留率为5.63%，姑息性胃癌切除术切端癌残留率30.00%（P<0.05），分析表明本院胃癌术后近切端癌残留率较远切端高，姑息性手术癌残留发生率比根治性手术高。
3.2 胃癌切端癌残留的临床病理学特征 胃癌切端癌残留发生率与肿瘤部位、大体分型、病理分期等相关。其病理学特点为：（1）上切端癌残留的阳性率明显高于下切端。研究表明，胃癌向贲门侧和幽门侧浸润方式不同，幽门侧癌多是浆膜受累后，癌沿浆膜下越过幽门环，通过淋巴管向十二指肠生长；贲门侧则沿食管黏膜或黏膜下直接向食管上切缘浸润，同时，食管、胃交界处淋巴丰富，无幽门样屏障结构。（2）在病理类型上，癌残留易发生于Borrmann Ⅲ、Ⅳ型，累及浆膜，组织分化不良及早期胃癌中的浅表广泛型。这是由于前者多呈弥漫性生长，组织侵袭力强，浸润范围广泛，与周围无明显分界。本组Borrmann Ⅳ型切端癌残留与Ⅰ～Ⅲ型及早期癌比较差异有统计学意义（P<0.05）。将高分化和中分化腺癌列为低度恶性组，印戒细胞癌、低分化腺癌和未分化癌归为高度恶性组，低度恶性组与高度恶性组的切端癌残留率差异有统计学意义（P<0.05）。（3）切端癌残留与胃周淋巴结转移的数目有关。胡建昆等将胃周淋巴结分为转移组与无转移组，两者差异无统计学意义。本研究按淋巴结转移数目进行统计，结果发现淋巴结转移在6个以下者癌残留占8.28%，7个以上者占65.38%，2组差异有统计学意义（P<0.05）。（4）癌残留率与患者年龄、肿瘤直径和浸润深度无关。有文献报道，切端癌残留与肿瘤大小有关，与本研究不同，可能是本院常规遵照手术切缘与癌灶边缘距离原则的原因。
3.3 胃癌切端癌残留的原因及预防对策 手术切缘距肿瘤边缘距离不足是胃癌切除术切端癌残留发生的主要原因，另外尚与麻醉、切口选择、术野暴露、手术操作及肿瘤本身的病理组织学特征有关。造成切除长度不足的原因主要有：（1）对近端胃切除或全胃切除患者，过多追求经腹手术，造成食管切除长度不足。尤其对于肥胖、肋弓夹角小及胸廓前后径较大的患者更易发生。（2）术中切断食管或胃体时，用力牵拉，造成肉眼切除距离较大，而实际切除距离不足的状况。（3）在农村地区，受患者及家属保胃思想的影响，未能按手术原则进行，致使一些本应全胃切除的患者，勉强行保胃手术，导致切除长度不够。
加强围手术期化疗可降低肿瘤的复发和转移，术前区域性动脉灌注化疗、术中腹腔内热化疗及术后行新辅助化疗是较为实用的方法，Averbach等认为：术前、术中和术后1周内化疗是最佳时机。加强术后随访，早期发现复发病灶，为手术切除争取机会。李玉明等报告胃癌复发在2年内几乎呈直线上升趋势，而2年后渐趋平稳。Sakar等报告胃癌术后1年内复发占50%，2年内复发占72%。本组病例复发时间与文献报告相似。因此，在此期间的肿瘤监测尤为重要，B超、CT结合CEA、CA19-9、CA72-4等肿瘤相关抗原的检测可望早期发现肿瘤复发。胃癌局部复发应积极手术治疗，包括肿瘤切除、补充淋巴结清扫、联合脏器切除和减黄、造口等姑息性手术，可有效提高患者的存活时间，或为放疗、化疗等其他治疗提供机会，有半数左右的病例能获得外科根治性切除。
参考文献
［1］ 荆晓岳，李荣，周兵，等.胃癌术后切端癌残留的原因分析及预防对策.中国现代普通外科进展, 2010， 13（03）：196-198.
［2］ 黄志强，黎鳌，张肇.外科手术学.北京：人民卫生出版社，2005.
［3］ Seeliger H,Spatz H,Jauch KW.Minimal residual disease in gastriccancer.Recent Results Cancer Res,2006,162:79-87.
［4］ 张公馥.胃癌切除术切端癌残留的原因、预后及预防.实用癌症杂志，2005，10（4）：243-245.
［5］ 刘金石，严福来，周星明，等.胃癌根治术后切端癌残留的预后及化学治疗效果.中国肿瘤临床，2007，28（2）：99-101.
［6］ 吴建飞，李福新，浦国明，等.胃癌切除后切缘癌残留23例分析.外科理论与实践，2008，5（3）：186-187.
（收稿日期：2011-05-16）
（本文编辑 ：陈丹云）