摘 要 目的：分析胸腔镜行食管癌切除术的临床疗效和护理措施。方法：对2007年6月～2008年7月成功施行的18例胸腔镜下行食管癌贲门癌切除术，进行回顾性分析。结果：在患者手术前后，护士给予患者精心有效的护理和严密观察术后患者的病情状况，是减少并发症的关键。经过治疗和护理，有17例患者恢复良好，1例吻合口瘘，对症治疗后痊愈。结论：胸腔镜下行食管癌切除术具有损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快的优点，做好患者的心理护理、营养支持和呼吸道的管理，可降低并发症和提高手术效果。
关键词 胸腔镜 食管癌 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.096
电视胸腔镜术（VATS）是一项新的技术，由于它具有切口小、损伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、住院时间短等特点，被广泛用于临床。我科自2007年6月～2008年7月成功施行18例胸腔镜下行食管癌贲门癌切除术，收到了满意的效果，其中17例恢复良好，1例吻合口瘘。现将护理体会报告如下。
资料与方法
一般资料：本组资料中18例患者，均来自我院收治的患者，女4例，男14例；年龄38～66岁，平均53岁。胸中段食管癌有6例，胸下段食管癌有12例。入院后均经过完善的相关检查，行胸腔镜辅助小切口食管癌切除术。
手术方法：按照传统食管癌手术，需在胸部切开一个宽25～30cm的切口，并剪断1根肋骨，撑开肋间隙才能进行手术。一般手术时间长，创伤大，出血多，而且对心肺功能影响也较大。而我科现采用的是经改良后的“胸腔镜辅助小切口食管癌切除术”，胸部切口缩小至8cm左右，且不用剪断肋骨。在胸腔镜下，首先游离胃，再经胸骨后在颈部将胃与食管吻合，最后将食管切除，手术进展顺利，手术时间仅为2.5小时，出血量在100ml以下，而且术后患者切口疼痛较为轻微，恢复良好。其中17例患者术后恢复良好，平均术后住院13天，另有1例手术发生吻合口瘘，对症治疗后全愈。
统计学方法：计数资料用X2检验。
结 果
在胸腔镜下行食管癌切除颈部吻合术18例，术后出现吻合口瘘1例。从患者病情考虑，经积极治疗和护理，患者全部治愈出院。平均住院天数13天，从而减轻了患者的痛苦，提高了生活质量。
护 理
心理护理：多数患者表现出紧张、焦虑、担心等心理方面的问题。针对这些问题，我们要应用护患沟通技巧，重视非语言交流，同情并理解患者的痛苦，态度和蔼，认真倾听患者主诉，满足其合理的要求，从生活上多给予关心照顾，取得他们的信任，并用通俗易懂的语言介绍疾病发生的原因及相应的措施，护士还要耐心细致地向患者及家属介绍电视胸腔镜术（VATS）的性能、治疗方法和优点，讲明开胸手术能解决的问题，电视胸腔镜术也能解决，而且电视胸腔镜术（VATS）切口小、损伤小、出血少，用以往成功的例子，激发患者对生活的信心及与疾病作斗争的勇气，让患者消除顾虑，积极配合治疗及护理。
术前护理： ①评估患者全身情况，包括一般情况和全身健康状况。对有吸烟、饮酒者，要求患者戒烟酒，防止术后肺部感染及麻醉无效；②完善各种检查，积极治疗基础疾病，对有呼吸道感染者，应用抗生素治疗，注意口腔卫生，减少上呼吸道感染。加强营养，大多数患者因不同程度的进食困难，肿瘤消耗而体重下降，营养不良等［1］，术前积极纠正贫血、低蛋白血症等营养不良及水电解质失调，减少术后并发症。给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化食物。同时训练床上排便，以防止术后因不习惯床上大小便而引起尿潴留或便秘。③术前1天交叉配血400 ml，做皮肤过敏试验及术野皮肤的准备，彻底清洁，备皮时防止损伤皮肤。④术前2天改进食流质饮食，术前晚行灌肠通便2次，术前4小时禁饮、6小时禁食，术前留置胃管及鼻肠营养管。⑤由于胸腔镜手术麻醉特点，术中术侧肺长时间未通气，术后分泌物较多，且易出现肺不张，因此术前教会病人做有效地咳嗽和深呼吸，要求病人可吹气球，这对预防术后肺不张及胸腔积液十分重要。
术后护理：①生命体征监测：去枕平卧6小时，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度至平稳，由于胸腔镜行食管癌手术采用全身静脉复合麻醉，双腔气管插管，非手术侧单肺通气，非通气肺持续灌流，使肺内分泌物增加，易导致术后低氧血症［2］，故术后鼻导管给氧2～3 L/分，并行多功能心电监护，严密观察生命体征，发现异常及时报告医生处理。观察呼吸变化，保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，生命体征平稳后取半卧位，鼓励患者作深呼吸，咳嗽排痰，呼吸变化对判断术后胸腔内有无炎症有重要意义。若发现食管癌术后出现呼吸急促、氧分压下降、突然胸痛加重，在排除手术创伤引起的疼痛外，应高度警惕发生吻合口瘘的可能，及时报告以明确诊断。②做好胃肠减压管和鼻肠管的护理：保持有效的胃肠减压，其目的是引流胃内积液及胃肠道积气，减轻腹胀及吻合口张力，利于吻合口愈合。术后返回病房时，要立即给予妥善固定胃管和鼻肠管，胃管脱出后不应盲目插入，以免戳穿吻合部位，定时胃肠减压。食管癌术后由于胃肠减压管不畅等均会使消化道内压增加，加之胸腔负压的影响极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大，内容物外溢至吻合口组织间隙，造成局部组织感染而继发瘘。因此术后分别妥善固定好胃管及鼻肠管并密切观察引流液的量及性质，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，每天常规用无菌少量生理盐水低压冲洗胃管和鼻肠管，确保胃肠减压管和鼻肠管通畅，以降低吻合口瘘的发生率。1例患者于术后第7天出现呼吸困难、胸痛、心率快、发热等症状，经确诊为吻合口瘘，再嘱禁食和禁水，行胸腔闭式引流，抗感染及营养支持等疗法，症状逐渐缓解。③胸腔闭式引流管的观察和护理：保持引流管通畅，经常挤压胸腔闭式引流管和观察引流液的色、量和性质。VATS切口小，放置的引流管稍小，易被压迫致扭曲或阻塞，发生胸腔积液、积气。虽然VATS胸腔闭式引流液量略少于开胸手术，但仍应重视胸腔闭式引流的观察和护理，同时应严密观察血压、脉搏等生命体征。患者术后痰液积聚，肺部感染，肺不胀，再加上胸腔引流管不畅，势必会引起胸腔的积液甚至积脓，致使吻合口浸泡在积液内，久而久之即发生瘘，有效的胸腔引流可以及时地将胸腔内的积血、渗液等引流到体外［3］。因此加强术后胸腔引流管的护理体会是：首先指导患者做深呼吸运动，持续的吸气约5秒以达到肺扩张；其次鼓励患者咳痰，对痰液黏稠不宜咳出者，可采用相应体位、叩击与震动等方法使分泌物排出，必要时可给予可必特1支加生理盐水行氧气雾化吸入，1次/日；再次保持胸管引流通畅，观察水柱有无波动，每日更换水封瓶，防止液面过高，不利于引流。为防止引流管脱出应妥善固定，保持翻身活动适当的长度，观察胸管出口处情况，并在胸管处做好标志便于观察。对有胸腔积液甚至脓胸者，除合理应用抗生素外，必要时可用灭滴灵250ml胸腔冲洗，2次/日，嘱患者采取半卧位或坐位姿势并定期变换体位以利胸腔的充分冲洗及脓液的流出。④鼻肠营养管的护理：我科对食管癌术后的患者采取早期肠内营养支持，尤其是吻合口瘘患者采取肠内营养支持，能改善患者营养状况［4］，促进吻合口瘘的愈合，所有的患者于手术晨经鼻置入十二指肠营养管。术后第1天先滴入5%葡萄糖氯化钠250ml，第2天起滴入百普素125g；2～3天后改为能全力500～1000ml，输注时应用加温器，加温速度先慢后快，温度38～40℃为宜。同时观察患者有无腹痛、腹胀和肠蠕动情况，肠蠕动恢复后注意有无腹泻现象，给予相应的处理。尽可能恒速滴入，可以维持24小时滴入，最初滴入速度要慢，20～30ml/小时，以后视胃管是否有反流和患者是否有腹胀，逐渐加速为80～150ml/小时。第1天予500ml，第2天可增加至1000ml，以后逐渐过度到全量，1500～2000ml/日。肠内营养初期（术后1～3天）不足能量由肠外营养补充。一般病例应用7～9天，术后第8天开始流质饮食。妥善固定营养管，防止移位、脱出，保持管道通畅，避免堵塞，定时用温开水30ml每4小时冲管1次。同时复查食管吞钡X线片，证实无吻合口瘘后拔除胃管和鼻肠管。
出院宣教：术后8～10天，患者先饮少量水，观察有无吞咽困难、呛咳观象，若无可给予全流食，再过度到半流，观察1～2天无特殊不适可出院。出院后可进食高蛋白、高热量、多维生素、低脂肪、易消化的饮食，但避免进食过多、过快和刺激性强的食物,为了防止胸腔胃对肺的压迫和防止胃液反流至食管引起吸入性肺炎及反流性食管炎，因此建议患者少食多餐，避免睡前、卧位进食，进食后慢走或进食时取坐位或半卧位，餐后避免有低头弯腰的动作，活动30分钟以上才能平卧，出院后2周返院复查。
参考文献
1 戴雪芬.电视胸腔镜辅助行食管癌切除术的围手术期护理.上海护理,2006,3:42.
2 江巧莲,唐晓兰,张艳华.电视胸腔镜治疗食管癌贲门癌的护理体会.西南国防医药,2002,12(6).
3 赵兰华.食管癌术后并发吻合口瘘的观察与护理.中华医药杂志,2003,3(1).
4 郑春鹏.食管癌贲门癌术后早期肠内营养治疗的临床研究.中国医师进修杂志,2007,7(15):51-53.