264例甲状腺滤泡性病变手术中病理诊断结果分析

总结264例需要行手术中病理诊断的滤泡性病变，分析其病理特征和延诊、误诊原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集广东省新兴县人民医院病理科2013年1月～2015年6月甲状腺滤泡性病变264例，其中

男83例，女181例，年龄13～71岁，平均42岁，病史7d～11年，病变在左侧甲状腺102例，右侧129例，双侧33例，临床症状包括颈前区肿物，吞咽部不适等，部分表现为甲状腺功能减退，尚有6例是甲亢术中发现的甲状腺肿物，大部分病例查体可触及单个或多个结节，全部病例均经石蜡切片HE染色镜检，符合滤泡性病变病理诊断。

1.2 方法

术中送检未固定新鲜组织，每间隔0.2cm做多个剖面，仔细观察并选择可疑区域印片2张，即刻用95%乙醇固定2min，HE染色并镜检，全程10min左右；同时取材1～4块，滴加OCT黏附剂，放入SLEE恒冷切片机快速冷冻，组织稍变硬即可切片，切片厚度5μm，甲醇固定2min，HE染色并镜检，全程25min左右；剩余甲状腺组织根据病变需要取材2～8块不等，中性福尔马林固定4h以上，经脱水、浸蜡、石蜡包埋，切片厚度4μm，HE染色并镜检，需要做免疫组化者采用EnVision二步法，操作步骤严格按试剂盒说明书进行。对比分析印片、冷冻切片和石蜡切片诊断结果。石蜡切片诊断标准参考文献[2]，结果分为：（1）确诊，与最后诊断相符；（2）延诊，术中诊断不确定，需待石蜡切片；（3）误诊，包括良性误诊为恶性（假阳性），或是恶性误诊为良性（假阴性）。

2 结果

264例滤泡性病变中，诊断为滤泡增生性结节或腺瘤样增生215例，滤泡性腺瘤32例，滤泡型乳头状癌13例，滤泡性癌3例，滤泡性髓样癌1例；全部264例滤泡性病变冷冻切片确诊255例，正确率为96.59%，与国内吕建生报告相近[1]；延迟诊断6例，延迟诊断6例，误诊3例（假阳性1例，假阴性2例）。印片细胞学确诊243例，正确率为92.05%，与文献报道相近[3]。相关图片见图1～6。

3 讨论

3.1 大体观察

细致大体观察及恰当的取材能够提高甲状腺滤性病变术中病理诊断的准确率，最能说明局部病变和被膜关系的是垂直于标本各叶长轴的切片，确定切面后，应用相同方法作连续切片以保持标本的方位[4]，有研究显示微小乳头状癌具有较高的淋巴结转移率（16%～64%），并且常多灶发生（23%～33%）[5]，因此我们建议间隔0.2cm做连续剖面，以防遗漏微小病变，特别是微小乳头状癌，切面为Φ<1.0cm的星形灰白色瘢痕样结节；甲状腺滤泡增生性结节切面呈多结节状，多样化病变为其主要特点，常伴有出血、囊性变、纤维化与钙化等，切面可呈灰白、棕褐、紫红或灰黄色相间；滤泡性腺瘤为淡红色或灰白色圆形结节，切面稍外翻，胶质样或肉样，有薄的纤维包膜；滤泡性乳头状癌呈灰白结节或颗粒样肿块，无包膜者大体即能做出初步诊断，包膜内滤泡性乳头状癌切面灰白细腻，质地均匀；甲状腺滤泡癌常常有厚的包膜，切面灰白色，大体能见到肿瘤浸润穿透包膜的机会少，若为广泛浸润者可见包膜侵犯甚至缺乏包膜迹象；髓样癌切面呈灰黄或暗红色，边界清楚，无完整包膜。

3.2 组织学特征和延误诊原因分析

3.2.1 甲状腺滤泡增生性结节 常发生于结节性甲状腺肿背景，可见大小滤泡混合，可有假乳头形成，结节中常有继发性改变，如出血、纤维化及囊性变等，必须注意不要把结节内外的纤维结缔组织增生形成的宽纤维带以及纤维结缔组织中残留或增生的滤泡上皮团认为是浸润性生长，误诊为癌，我们延迟诊断的2例滤泡增生性结节，其中1例是因为难以鉴别增生纤维内滤泡的良恶性，另1例是假乳头与真乳头鉴别困难，我们的经验是假乳头多为灶状分布，见于囊性扩张的滤泡，未见浸润性生长，乳头茎中可见滤泡结构，没有乳头状癌细胞核特征及反应性纤维间质。尚应引起注意的是，我科1例假阴性病例，在滤泡增生性结节内见部分滤泡上皮细胞出现乳头状癌特征性的核，最初报告为结节性增生，术后常石蜡切片结合免疫组化检查，诊断滤泡增生性结节伴乳头状癌变，重复大体检查发现，这些区域病变呈灰白色。另1假阳性病例为滤泡性增生误诊为滤泡性乳头状癌，是因为看到增生的细胞核具有异型性，冷冻后浓缩的胶质误认为砂粒体，手术医师采取患侧腺叶切除+峡部切除术，术后随访无甲状腺功能低下。所以，我们重复强调大体检查及提高冷冻切片质量，对冷冻切片诊断的准确性至关重要。

3.2.2 甲状腺滤泡性腺瘤 有完整包膜的单个结节，包膜纤细，周围组织受挤压成新月状，无包膜及血管浸润，包膜内滤泡大小一致，有多种组织学亚型，包括嗜酸细胞腺瘤、胎儿型腺瘤、印戒样细胞亚型、黏液型滤泡腺瘤、腺脂肪瘤、透明细胞滤泡腺瘤等，熟知这些亚型的存在可以在冷冻切片鉴别诊断中开阔思路，本组3例延迟诊断中，有1例为黏液型滤泡腺瘤，另1例为透明细胞滤泡腺瘤，再有1例因不能明确的包膜浸润需要与滤泡性癌鉴别。

3.2.3 甲状腺滤泡性癌 肿瘤细胞缺乏恶性特征，是一种高分化癌，与腺瘤的区别仅在于镜下可见包膜和（或）血管侵犯，然而包膜侵犯至今无统一诊断标准[2]，因此，在术中冷冻切片很难明确诊断，特别是微小浸润性滤泡癌，即使术后的石蜡切片也很难诊断[6]，对于不完全包膜浸润的诊断标准，多数学者认为需要肿瘤细胞垂直于包膜纤维方向破坏，呈蘑菇样浸润，同时浸润深度要大于包膜厚度的2/3，甚至近全层方可诊断[7]。本组3例滤泡性癌，仅1例在冷冻切片时确诊（占33.3%），其中1个延迟诊断的病例，大体检查发见结节有较厚的纤维性包膜，切面灰白灰黄色（图1），冷冻切片见肿瘤由小滤泡或实性细胞巢构成，未见包膜或血管浸润（图2），其他组织块的石蜡切片却可见肿瘤浸润包膜（图3），局部侵犯周围正常甲状腺组织。由此可见，如果可疑病变，建议多取材，增加组织块能有效检出包膜浸润，有学者认为沿包膜与甲状腺组织交界处每1cm取1块，总数在10块为宜[8]。有学者注意到肿瘤中滤泡上皮形成筛状结构，出现共壁现象、凝固性坏死灶等有助于滤泡癌的诊断[9]。由于术中冷冻切片时间紧迫、取材局限、制片不佳，常常不易找到浸润包膜、血管或淋巴管等因素，滤泡状甲状腺癌的术中冷冻切片诊断准确率要低于其他类型甲状腺癌[10]。

3.2.4 甲状腺滤泡型乳头状癌 浸润性生长的滤泡型乳头状癌容易诊断，癌组织呈腺样结构浸润正常甲状腺，可见核沟、假包涵体等细胞学特征，有纤维性间质，有时伴有砂粒体形成。然而诊断包膜内的滤泡型乳头状癌，冷冻切片确诊有时是困难的，由于组织冷冻后，很难观察到典型的核形态（图4），而印片细胞学却有其独到的优势，印片见形成微滤泡结构的卵圆形瘤细胞具有典型的乳头状癌核特征性，包括核沟、核内假包涵体等[11]。我们观察到，约1/2的微小乳头状癌是属于滤泡亚型的，取材时，每间隔0.2cm切开甲状腺组织，可提高微小乳头状癌的检出率，其特征性的外观呈星形灰白色疤痕样。巨滤泡亚型的乳头状癌是甲状腺术中病理诊断的陷阱之一，极易被误诊为结节性甲状腺肿，应提高警惕。CK19、TPO 、Galectin-3作为标志物联合应用，对甲状腺乳头状癌与良性病变的诊断及鉴别具有重要价值[12-13]。

3.2.5 滤泡性髓样癌 髓样癌较少见，肿瘤内淀粉样物质应与滤泡内的类胶质鉴别，在冷冻切片中确诊髓样癌是有困难的，需要待免疫组化染色确诊，但是，由于髓样癌的浸润性生长方式，可以告知手术医生该肿瘤具有恶性生物学行为。

3.3 印片细胞学特征

由于印片固定及时，细胞核染色质结构清晰，特别适宜观察甲状腺乳头状癌细胞核特征，包括广泛的核沟、苍白的染色质、核内假包涵体及核重叠（图5～6）。其他类型滤泡性肿瘤细胞呈小滤泡状、梁状或拥挤的三维结构，胶质较少，无大量水样胶质背景，可见不同程度的核异型性，包括染色质凝聚、核沟和核外形不规则，出现嗜酸细胞、透明细胞等，其异型性不足以提示恶性。印片细胞的缺陷是没有组织结构，因此，与冷冻切片联合诊断，可以扬长避短，优势互补，有助于提高诊断的准确性，本组12例滤泡亚型乳头状癌，冷冻诊断准确9例，有3例结合印片细胞学检查，最后作出正确术中病理诊断。

3.4 提高诊断准确性要点

通过我们的实践，注意以下几点，可以提高甲状腺滤泡性病变手术中病理诊断准诊断准确性：（1）诊断医师亲自取材和印片，综合镜检及大体所见诊断；（2）制备高质量的冷冻切片，由于甲状腺组织疏松，我们的体会是冷冻时组织变硬即刻切片，冷冻过度会导致切片困难，易碎。（3）滤泡增生性结节内可存在恶变区域，应多取材，以免漏诊；（4）着重观察是否有真性乳头、纤维性间质、厚的纤维性包膜与血管侵犯、砂粒体等癌性特征。（5）不断积累知识，熟知甲状腺肿瘤诊断中容易误诊的病变，例如异位甲状腺组织或者骨骼肌假浸润等，由于长生旺盛而误诊为滤泡癌[14]。部分隐匿的乳头状癌首先表现为颈部淋巴结转移，因此，建议医生切除肿大淋巴结做冷冻切片检查是很有必要的[15]。（6）由多名有经验的病理医师共同阅片诊断，结果更准确和客观。（7）培养自信心，通过与临床沟通，熟知临床医师对术中病理报告的理解与选择的手术方式，可以增强诊断信心。

由于冷冻切片取材局限、切片质量无法达到常规石蜡切片效果且要求短时间内做出诊断，对病理医生来说是一件具有挑战性的工作，联合大体观察、冷冻切片和印片细胞学，可对大多数甲状腺滤泡性病变做出正确的手术中病理诊断，尤其适合提高基层医院手术中病理诊断的准确率。甲状腺滤泡性癌少见，如果病变证据不确凿，则应延迟诊断，待常规石蜡切片确诊。病理医生尚与临床医生沟通，保持良好协作关系，最大限度避免因为误诊导致的不良后果。

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（收稿日期：2016-01-13）

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