[摘要] 目的 研究患者的就医偏好，为合理引导患者就医，完善分级诊疗制度提供建议。 方法 运用联合分析法设计问卷，于2017年2月13日～3月3日随机对郑州市第一人民医院、河南省人民医院等6家医疗机构194例门诊患者进行问卷调查，运用SPSS 19.0对数据进行联合分析。 结果 联合分析结果显示，患者对医疗服务质量最敏感，其次为医疗机构水平。患者对综合医院、等候30 min、服务质量好、费用120元、报销比例85%的模拟组合效用值最高。 结论 患者对于社区卫生机构的信任度较低，就医盲目性仍然存在，差异化的医保政策对患者激励作用不大；建议从社区卫生机构建设、宣传教育、医保机制等方面完善分级诊疗制度。
[关键词] 联合分析；就医偏好；分级诊疗；社区卫生机构
[中图分类号] R197.62 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（b）-0040-04
[Abstract] Objective To study the patients′ preferences， provide suggestions on guiding patients for medical treatment reasonably and perfecting graded medical treatment. Methods From February 13th to March 3rd， 2017， a questionnaire was designed by conjoint analysis， in order to conduct the questionnaire survey on 194 patients totally， who were from the First People′s Hospital of Zhengzhou， He′nan Provincial People′s Hospital and others total of 6 medical institutions. Conjoint analysis of data was conducted by SPSS 19.0. Results The results of conjoint analysis showed the patients were sensitive to the quality of care mostly， followed by the level of medical institutions. The patients got the highest utility value based on the analog combination， which included general hospital， just waiting for 30 min， good service quality， cost of 120 RMB and 85% reimbursement rate. Conclusion At present， patients have lower confidence in community health institutions. Patients need to improve blindness in medical treatment. Differentiated health care policy has little incentive for patients. As a result， it is suggested that graded medical treatment should be improved from the aspects of the community hospital development， health education and medical institutions， etc..
[Key words] Conjoint analysis； Medical preference； Graded medical treatment； Community health institution
總量不足、结构不合理、分布不均衡、医疗资源的配置不合理导致基层人民群众就医难现象长期存在。在国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》中，将基本建立分级诊疗作为深化医改的首要任务之一[1]。分级诊疗的核心目的在于引导患者有序就医，调整当前医疗服务结构以平衡供需。因此，了解患者的就医行为及偏好，对分级诊疗的顺利实施具有参考意义。
联合分析法是一种多元统计方法，可以对产品或服务的特定属性的效用值及重要性进行量化评价，以观察消费者偏好[2]。如果把医疗服务看做一种产品，对患者在就医过程中对医疗服务各属性的偏好进行研究，联合分析法是一种较为有效的研究方法[3]。因此，本文采用联合分析法，设计问卷，对患者的就医偏好进行研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用简单随机抽样方法，于2017年2月13日～3月3日随机对郑州市第一人民医院、河南省人民医院、郑州大学第一附属医院、郑州陇海医院、南关社区卫生服务中心、紫光社区卫生服务站的门诊患者进行问卷调查。问卷内容包括被调查者基本情况及医疗服务组合评分表，即要求被调查者进行评分，每一个组合按照10分制进行打分，1表示最不可能选择，10表示最大可能选择。共发放问卷200份，收回有效问卷194份，问卷有效回收率为97%。
1.2 研究设计
1.2.1 确定属性及属性水平 联合分析的第一步就是确定影响消费者购买决策的因素，即属性，以及对应的属性水平[4]。根据本文研究目的、文献阅读以及调查前访谈，确定医疗机构、就医等候时间、服务质量、医疗费用、医保报销比例5个属性。同时设定各属性水平。见表1。
1.2.2 正交设计与组合模拟 采用全轮廓法生成模拟组合，即由全部属性的某个水平构成的一个组合叫做一个轮廓[5]。这样的轮廓组合共有2×2×3×2×2=48種，即被调查者要对48各组合进行评价，远远超过了患者的理性判断范围，难以保证调查质量，故运用正交设计实验法来减少组合轮廓数[6]。使用SPSS 19.0软件的正交设计模块，将组合数量减少至8，生成的组合数据文件储存为“正交组合.sav”。见表2。
1.3 统计学方法
运用SPSS 19.0的Conjoint模块进行联合分析。首先将所有被调查者的评分输入到SPSS中，保存文件名为“评分.sav”；然后建立SPSS Syntax文件，输入图1中的语法，运行程序[7]，可以得出个体和群体的效用值和属性的相对重要性。
2 结果
2.1 基本情况
本次共调查医院门诊及社区卫生服务中心患者194例，其中男105例，女89例；<30岁49例，30～55岁84例，>55岁61例。
2.2 患者对医疗机构建设的看法
在此次调查中，132人认为我国目前最需要加强建设的医疗机构为“社区卫生服务中心/站”，另有23人选择“省市级医院”，18人选择“区级医院”，12人选择“专科医院”，5人选择“个体诊所”。关于所选医疗机构最需改善的方面，省市级医院主要集中在“服务价格”，社区卫生服务中心/站主要集中在“医疗水平”。见表3。
2.3 联合分析结果
2.3.1 各属性效用值及重要性 通过联合分析发现，患者对医疗服务质量最敏感，其次为医疗机构水平。各属性的效用值越大，表明患者对其的偏好越大。各属性中效用值最大的分别为综合医院、等候时间30 min、服务质量好、医疗费用120元、医保报销比例85%。见表4。
2.3.2 不同年龄组效用值比较 根据年龄进行分组，分别得出其属性效用值及重要性。见表5。对各年龄段患者而言，服务质量仍是其最重视的因素，尤其是对于>55岁的老年患者而言；而在次要因素中不同年龄组存在差异，其中55岁及以下患者最看重医疗机构，而55岁以上患者则更看重医疗费用；除此之外，55岁以下患者还较为重视等待时间，尤其是对于30岁以下的年轻人，相比较费用而言，其更在乎就诊时间的长短，而55岁以上老年人则最不重视就诊时间。
2.2.3 总效用值 总效用值根据公式U=β0+β1A1+β2A2+β3A3+β4A4+β5A5+ε计算得出，其中U=模拟组合的效用值，A1=医疗机构，A2=等候时间，A3=服务态度，A4=医疗费用，A5=医保报销比例，ε=误差，β0为常数项，β1～β5为回归系数。将对应属性水平的效用值代入计算，得出不同模拟组合的总效用值。结果显示，组合6，即综合医院、等候30 min、服务质量好、花费120元、报销85%，得分最高，而组合8得分最低。见表6。
3讨论
3.1 结果分析
3.1.1 患者对社区卫生服务不信任 调查显示，有68.04%的患者认为目前最需要加强建设的医疗机构为“社区卫生服务中心/站”，且其中过半数的患者表示最需要加强社区卫生机构的医疗水平或医疗设备。这一方面说明患者认可社区医疗服务的必要性的，潜在需求很高；另一方面也说明了患者对目前的社区卫生机构满意度较低，尤其是医疗水平方面。结合联合分析结果，医疗服务质量是当前患者就医时最重视的因素，在这种矛盾下，很难使患者形成社区首诊的就医习惯。
3.1.2 患者非理性就医 根据联合分析结果，可以看出医疗机构的类型是患者就医中主要评估的因素之一，且综合医院的效用值要高于社区卫生服务中心。可见在患者的传统观念中仍然更加信赖大医院的医疗水平。而消费者行为学的观点认为，当患者对疾病预期的不确定性越大，就医行为的盲目性就会越大[8]。医疗服务具有专业性极强的特点，患者通常并不具有完备的医疗知识，易导致其对就医结果预期的不确定性较大，尤其随着现在居民对健康的重视程度加强，部分患者会过度判断自身疾病情况，容易产生盲目的就医行为[9]。
3.1.3 单一的差异化医保政策对患者合理分流影响不大 很多地区希望通过拉开社区卫生服务机构和医院的医保支付比例来引导患者优先选择社区卫生机构就诊，但由于社区卫生服务机构和医院的支付比例档次差距不大，效果并不明显[10]。根据联合分析结果同样可以发现，医保支付比例是各属性中效用值最低的，表明单纯通过差别化医保支付比例来激励患者合理就医的效果是有限的。
3.2 启示
3.2.1 加强社区卫生机构建设，促使优质医疗资源下沉 建立大医院辅导基层医疗机构的长效机制[11]，发挥大医院的技术优势，加强医院与社区的互动交流，促使优质医疗技术下沉[12]，提高基层医疗机构的医疗服务质量，以此来吸引患者下沉。同时在人才建设方面，建立健全绩效考核制度，建立优胜劣汰、多劳多得的薪酬体制，让医生无论是选择在大医院或是社区医院工作，都能凭其能力获得基本一致的报酬，以此来调动医生到基层执业的积极性[13]。如果能够从根本上废除现有的医疗事业单位体制和事业单位编制体制[14]，让医生由“单位人”变成真正的“社会人”，给予医生更大的执业自由，将更有利于优秀的医疗人才往基层下沉[15]。
3.2.2 基层医疗机构应更加贴近群众，加强居民健康卫生教育 基层医疗机构应发挥其作用，深入到社区居民中去，加深与居民的联系，增加居民对基层卫生机构的信任[16]。社区卫生机构应与社区内患者建立稳定性、长期性、连贯性的疾病预防、诊疗、康复指导，充分了解社区居民的就医习惯、就医需求及反馈。同时社区应加强对分级诊疗宣传，加深居民对分级诊疗的认知，承担起健康教育的责任，定期对居民进行健康教育和医学卫生知识的普及，以引导居民合理就医[17-18]。
3.2.3 医保支付制度的约束对象，应重点放在医疗机构上 大医院在分级诊疗中往往处于强势地位，而患者由于信息不对称等原因，很多时候只能被动接受医疗卫生服务[19]。而医疗保险机构作为医保基金的持有者，是我国卫生服务的主要购买方，被视为调整医疗机构之间利益关系的关键[20]。因此，医保部门应将医保支付方式的改革重点放在如何激励与约束医疗机构上，建立有效的评估和返还机制，使大医院主动下沉患者，形成合理有序的就医秩序。
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