【摘要】 目的 探讨早期强化胰岛素治疗老年危重病患者应激性高血糖的临床疗效。方法 采用前瞻，随机，对照临床试验，将72例老年(>65岁)危重病患者分为常规组(n=36)和胰岛素强化治疗组(n=36)。常规治疗是指当患者血糖≥12.0 mmol/L时，控制其血糖水平<12 mmol/L；强化治疗组则控制患者血糖水平4~10 mmol/L，直到患者转出ICU或死亡，两组其余临床治疗相同。分析两组病例预后指标之间的差异性。结果 两组存活病例住ICU时间、感染发生率、病死率方面差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于发生应激性高血糖的老年危重病患者，早期强化胰岛素治疗能更有效、更及时控制血糖，并显著改善临床疗效。
【关键词】 应激性高血糖；强化胰岛素治疗；危重病；老年
Intensive insulin therapy for critical old patients with stress hyperglycemia
DONG Yong, CHEN Liang-bin. ICU, Dazhu country People’s Hospital, Dazhu 635100, China
【Abstract】 Objective To observe the clinical curative effect of early intensive insulin therapy for critical old patients with stress hyperglycemia. Methods We performed a prospective, randomized, controlled study involved in the critical old patients.72 patients were randomly assigned to treatment group or control group. Treatment group (36 cases) received intensive insulin therapy, the blood glucose levels were preserved 4~10 mmol/L. The control group (36 cases) received routine insulin therapy, the blood glucose levels were maintained under 12 mmol/L. The hours in ICU, the incidence rate of infection, mortality were recorded. Results The hours in ICU, the incidence rate of infection, mortality were decreased significantly in the treatment group than those in the control group (P<0.05). Conclusion For critical old patients with stress hyperglycemia, early intensive insulin therapy can control blood glucose more effectively and promptly and improve the clinical curative effect.
【Key words】 Stress hyperglycemia； Intensive insulin therapy； Critical illness； The eldly
在外科ICU患者中，严重的疾病可因应激而出现高血糖及胰岛素抵抗，血糖升高的程度与其感染发生率、生存时间等密切相关。为了消除高血糖对危重病患者抢救成功率的影响，近年来国内外学者开始以胰岛素强化治疗用于高血糖危重患者的抢救。在ICU中施行血糖控制治疗能显著降低患者死亡率，并缩短监护与住院时间，减少并发症。胰岛素强化治疗是一种使用胰岛素降低血糖，并使血糖控制在接近正常水平的治疗方法。本研究通过采用前瞻、随机、对照临床试验，旨在了解强化胰岛素治疗是否可降低老年危重病患者的并发症及病死率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院外科ICU从2005年1月至2010年12月收治的老年危重病患者(年龄＞65岁)共72例，其中男40例，女32例。APACHEⅡ评分为(16.5±4.7)分，入住ICU时都伴血糖≥12.0 mmol/L，入住ICU当天抽静脉血检测血糖平均为(17.38±5.20)mmol/L。排除糖尿病患者、患其他引起血糖升高的慢性疾病患者及长期使用皮质激素者。患者疾病包括心肺复苏后、急性坏死性胰腺炎、严重多发伤、食道癌、胃癌、肺癌、结肠癌术后、骨折术后等。将以上选择的病例随机分为强化胰岛素治疗组(强化组)36例和常规治疗组(常规组)36例。
1.2 病例分组设计 入选病例在入住ICU时被随机分组接受常规或强化胰岛素治疗。常规治疗(n=36)是指当血糖≥12.0 mmol/L，给予胰岛素治疗，控制血糖于12 mmol/L以下即可；强化治疗(n=36)是指患者血糖水平≥12.0 mmol/L时，给予胰岛素强化治疗，控制血糖于4~10 mmol/L，直至患者转出或死亡。两组病例在入住ICU后肝肾功能经初步处理，血流动力学稳定后行肠外营养，根据患者情况相应调整葡萄糖、脂肪乳及氨基酸的用量和比例，及早行肠内营养。
1.3 方法 强化组的胰岛素治疗方案是当血糖 ≥12.0 mmol/L时及时应用微泵注射器给予持续或间断静脉泵注胰岛素，开始以1~2U/h，每1~2 h监测血糖1次，12~24 h内使血糖控制在4~10 mmol/L。常规组则是当血糖≥12 mmol/L时，开始用微量泵泵注胰岛素，起始速度和监测同强化组，12~24 h内控制血糖于12 mmol/L以下即可。当两组病例血糖达到目标后，根据血糖情况调整胰岛素的用量和监测次数。所有入选病例分别在治疗前、后采取静脉血监测患者血常规、肝肾功能及电解质水平，并及时行胸片、CT、痰培养、血培养、中段尿培养等检查。两组病例在治疗过程中除血糖控制在不同水平外，在营养支持、抗感染、控制原发病及并发症治疗等方面差异无统计学意义。病情好转后，逐渐减少胰岛素用量直到停止。
1.4 统计学方法 数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验和方差分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究共有72例患者纳入临床试验，两组年龄、APACHEⅡ 评分，及非蛋白热卡的平均摄入量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 两组患者胰岛素用量与血糖控制水平的比较 1周内强化治疗组平均胰岛素用量41.6U/d，平均血糖值(7.28±1.52)mmol/L；常规组平均胰岛素用量18.7U/d，平均血糖值(10.18±1.89)mmol/L，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。每天葡萄糖摄入量两组比较差异无统计学意义(P> 0.05)。共有8例患者在胰岛素治疗过程中曾发生低血糖，其中强化治疗组6例，常规组2例，低血糖患者未有血流动力学的异常、意识障碍等情况，见表2。
强化组每日胰岛素用量、平均血糖值与常规组同时间比较，差异无统计学意义（P<0.05）。
2.3 强化组病例在住ICU时间、感染发生率、病死率均低于常规组(P<0.05)，根据胸片、CT、痰培养、中段尿培养及血培养确定患者感染情况，见表3。
3 讨论
应激性高血糖是危重病患者常见的病理现象，且随着血糖的升高，并发症发生率和病死率显著增加［7］。血糖升高是机体受到损伤后的一种应激反应，即在应激状态下下丘脑-垂体-靶腺轴的结构和功能发生变化，从而导致肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素等分泌增加，激素分泌增加拮抗了胰岛素的作用，抑制了葡萄糖的利用，加速了糖原的分解和糖异生的过程，从而引起血糖升高［1］。INF、IL-1、IL-6等多种炎症细胞因子的释放、胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能减退也是产生应激性高血糖的重要因素。此外，胃肠外营养使用大量高渗葡萄糖更直接影响着脆弱的机体血糖内稳态调节机制，持续加重高血糖状态。
老年危重病患者极易发生应激性高血糖。老年危重病患者在遭受感染、创伤、严重的心脑肺和肾功能不全等疾病的打击下出现糖代谢改变，糖的生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的主要原因［2］。其他因素包括胰岛素反应不足和胰岛素抵抗。
应激性高血糖如未予控制，容易导致多种并发症，如水电解质紊乱、增加感染和脏器功能衰竭的发生率。为了消除高血糖对危重患者抢救成功率的影响，近年来有学者开始以胰岛素强化治疗用于高血糖危重患者的抢救［3］。对ICU患者控制血糖于正常范围有助于降低患者多器官功能不全的发生率及病死率。而且，胰岛素强化治疗还能改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，可显著缩短抗生素使用时间，从而改善患者的预后。因此，控制高血糖也是挽救危重病患者生命的一项重要措施。
胰岛素强化治疗是一种使用胰岛素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平的治疗方法，也是近年来在危重病治疗领域取得的重大临床成就。本研究对入住ICU的老年危重病患者分别接受常规或强化胰岛素治疗。结果显示，强化治疗组血糖平均水平优于常规组，及时纠正了糖代谢紊乱，改善了能量代谢。虽有8例患者在胰岛素治疗过程中曾发生低血糖(其中强化组6例，常规组2例)，但低血糖患者未有血流动力学的异常、意识障碍等情况。这表明，对老年危重病患者行胰岛素强化治疗控制血糖安全、有效［4］。为避免低血糖的发生，在强化胰岛素治疗老年危重患者时将血糖控制在4~10 mmol/L，定时密切监控，并避免血糖波动过大［6］。
本研究中，强化治疗组有33例患者转入普通病房。在常规组中有29例患者转入普通病房。两组入选病例在住ICU时间、院内感染发生率、病死率方面差异有统计学意义。因此，老年危重病患者采用胰岛素强化治疗高血糖，不仅可以较好地控制患者血糖，还可以相应降低入住ICU时间，改善其免疫功能障碍，降低患者感染发生率及病死率［5-9］，有助于改善预后。
总之，对于发生应激性高血糖的老年危重病患者，强化胰岛素治疗能更有效、更及时地控制血糖，可显著改善临床疗效，值得临床推广。
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