医院患者诊疗规程
1. 目的: :规范住院患者的诊疗过程,提供及时、准确、合理的诊疗。
2. 范围: :全体医护人员。
3. 定义: :无。
4. 权责
4.1 医务部:制定诊疗相关制度,督导制度的执行。
4.2 科主任:指导、监督.管理全科诊疗工作,检查医疗质量落实情况,改进诊疗工作规程的缺陷。
4.3 医师:认真执行各项相关制度,完成诊疗工作。
4.4 护士:参与患者评估,共同制订、实施诊疗护理计划。
5. 制度 内容
5.1 医师接到有新入院患者的通知后，在 30 分钟内接诊,危重患者立即接诊。明确患者需求,初步制订治疗方案、饮食和护理原则。两小时内开具医嘱,危重患者、急诊患者一般要求在半小时内开具医嘱，有难以忍受的症状(如剧烈疼痛、呕吐)时要优先予以缓解治疗。
5.2 按照国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》做好记录。
5.3 所有新住院患者必须完成的基本项目:血常规、尿常规、大便常规、血生化、胸片、心电图;所有住院手术患者必须在术前完成以下检查:血常规、尿常规、大便常规、血生化、胸片、心电图、免疫十项、凝血功能;可以根据专业特点，增加其他必要的检查项目。
5.4诊疗过程中必须尊重和维护患者和家属的权利;严格执行《诊疗知情同意制度》，进行有创检查、治疗前,向患者充分说明，征得患者同意并签字认可,并保存在病历中。
5.5 按照《患者评估管理制度》做好初始评估工作,明确患者的需求,并根据需求在 24 小时内制订医疗护理计划,每个患者的诊疗需求各不相同,故制订的医疗护理计划应能反映出个性化、客观性及现实的医疗护理目标。医疗护理计划应由医师、护士共同制订,必要时由营养、心理、康复医师及其他相关科室人员参加。诊疗计划包括:适宜的临床检查，正确的临床诊断,规范的药物使用,重点包括抗菌药物、肠道外营养﹑激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用。诊疗计划制订过程中应征询患者及家属的意见，并向其进行知情同意。根据再评估的结果，当患者医疗护理需求变化时及时调整诊疗计划，并在病程记录中记录调整原因。
5.6严格执行《三级医师查房制度》 《病例讨论制度》 《会诊制度》。
5.7 需要手术治疗病例,按照《围手术期管理制度》的要求做好手术患者的各项诊疗工作;严格执行《手术及有创操作安全核查制度》《手术及有创操作部位标记制度》。
5.8 严密细致观察病情变化、心理状态及治疗效果,动态评估，了解患者和家属的需求并做好记录。根据患者病情合理调整诊疗方案,并做好记录。
5.9 住院患者实行治疗组长负责制,治疗组成员共同负责患者住院期间的诊疗工作。
5.10 当主管医师休假时，应与职务代理人做好交接;当主管医师下班前，应与值班医师做好交接,具体参照《医师值班与交接班制度》执行。
5.11需要转科时,主管医师应向患者及家属说明转科的目的和注意事项并做好记录,危重患者转运，向转入科室做好交接。转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成转入记录,并按规定完成各种评估,并制订新的诊疗计划。按照《转科转院制度》做好患者转院工作。
5.12出院前根据患者临床表现、检查化验结果做一次全面评估。患者符合出院标准，上级医师同意患者可以出院时，主管医师做好出院前各项准备工作(如开出院医嘱、写出院记录、整理病历等)。出院记录一式两份，一份交给患者。在患者出院后 24 小时内完成出院记录,对患者此次住院期间诊疗情况的总结。出院记录内容包括:入院日期、出院日期、入院原因、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，说明出院带药的药名、用法、剂量,复查的时间。病情疑难或危重还未康复不宜出院而患者和家属要求出院者,主管医师应当把当前的病情,不治疗的危险性和不良后果详细告诉患者和家属，如仍坚持要求出院者,要谈话并让患者和家属签字。
5.13 患者死亡后，做好尸体的保护和保管工作，主管医师一般应向家属介绍抢救过程和死因。告知患者家属如果对患者死因有疑义,可进行尸体解剖。如有医疗纠纷应及早报告医务部或行政总值班。主管医师在抢救6小时内整理好死亡病历,在患者死亡后24小时内完成死亡记录,填写死亡医学证明书。1 周内对死亡病例进行讨论、分析
并及时做好记录。