以“同质·同心·同发展”为主题的“地坛感染联盟成立一周年学术大会”4月20日至21日在北京举行，论坛设有主会场和医院管理、肝病、感染性疾病、护理管理等四个分会场，来自全国31个省市自治区的85家联盟成员单位到会交流经验，共谋医院发展。“地坛医院感染性疾病专科联盟”成立于2018年3月31日，由首都医科大学附属北京地坛医院作为核心单位，联合全国积极从事感染性疾病预防、诊疗、科研、教学、宣教领域的医疗机构、科研院所及其他相关机构组成。
首都医科大学附属北京朝阳医院是北京市确定的公立医院改革试点单位之一，也是北京第一个发起成立医疗联盟的医院。北京朝阳医院执行院长陈勇教授在题为《以医联体为载体推进分级诊疗》的主题报告中，介绍了北京朝阳医院医联体的运行模式和取得的成效，并展望了医联体未来的发展方向。陈勇教授认为，医联体是目前构建分级诊疗服务体系的有效路径，推动实现分级诊疗还需各方形成合力，真正让大医院“放得下”，基层医疗机构愿意接和“接得住”，患者自愿去。
医改推动医联体建设
陈勇教授首先介绍了北京朝阳医院医联体成立的背景。陈勇教授说，《北京市2010～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》《关于公立医院改革试点的指导意见》和“北京市医管局2012年工作重点”等文件都提出了构建分级诊疗医疗服务体系，实行一体化医疗服务的要求。北京朝阳医院2012年率先成立北京市第一家医联体得益于医改的推动，符合医改目标要求，同时也契合了北京市朝阳区的区域卫生规划。在朝阳区规划的四个医疗服务片区里，北京朝阳医院位于中片区，与朝阳医疗联盟服务区域相一致。北京朝阳医院与周边多家各级医疗服务机构已有近十年的多种合作和经历，相互较为熟悉和了解，具有创建医疗联盟的良好基础。
陈勇教授说，医改使北京朝阳医院有了推动分级诊疗的动力，总额预付和医药分开两项改革使北京朝阳医院必须在有限的医保预付总额内调整收入结构，药品销售加成不再是医院的盈利模式，利益机制的转变使医院有了将长期开药的慢性病患者，康复期住院患者下转至基层医疗机构的内在动力。2012年11月7日，“北京朝阳医院医疗联盟”正式成立，医疗联盟成员由北京朝阳医院、武警北京市总队医院、朝阳区第二医院、朝阳区中医院以及六里屯、高碑店、团结湖等7家社区卫生服务中心共11家医疗机构组成，成员单位行政隶属和财政来源不变，根据自身优势分工协作。北京朝阳医院作为核心单位主要承担疑难复杂危重疾病诊疗，担任对所有下级医疗机构的业务指导，7个社区服务中心承担常见病、多发病诊疗和慢病管理，开展部分常规诊疗技术和康复等。
陈勇教授介绍，医疗联盟建立了全新的运行模式，一是成立北京朝阳医院医疗联盟管理委员会，管委会由各医疗机构院长或主任组成，每年召开1～2次管委员会议，主要职责是做好宏观调控，制定医联体发展规划，制定相关制度和考核体制。二是设立北京朝阳医院医疗联盟管理办公室，办公室作为管委会日常办事机构负责日常管理和微观协调，包括协调双向转诊，畅通化验检查绿色通道，组织疑难病会诊和培训讲课，安排专家出诊等。医疗联盟成立以来，在分级诊疗方面取得了一定成效。在“双向转诊”方面，下转基层医疗机构住院患者13 189人，上传住院患者仅有1663人。化验检查直通车接收化验1149次，CT、核磁检查479人次;远程放射诊断24 326人次，心电图374人次，Holter 398人次;29位副高以上职称的医师到联盟成员单位每周出诊一次，每年出诊3000余次，诊疗患者85 000余人;组织大型学术讲课62次，联盟成员单位约5230人次参加听课，免费接收联盟成员单位医護人员进修培训68人;与联盟成员医院共同申请科研课题6项，结题1项。
建立长效工作机制
陈勇教授介绍，目前北京朝阳医院医疗联盟已经形成了建立重点专科对口扶持机制、建立绿色通道机制等7个长效工作机制。
医联体内不同医院特色不尽相同，通过建立重点专科对口扶持机制，不同医疗机构可根据其专科特点和特长以及医疗联盟的需求进行重点科室对接。如重症监护方面，北京朝阳医院主要与武警北京市总队医院、朝阳区第二医院对接，而与社区医院主要是在康复领域进行对接。通过建立绿色通道机制，创建了医疗联盟化验检查直通车，将北京朝阳医院的医技设备资源优势延伸到了医联体内的基层医疗机构，一些基层不能检验的标本可直接送到北京朝阳医院。通过建立远程会诊机制和PACS远程会诊系统，社区基层医疗机构可将患者的放射诊断影像、心电图、动态心电监测等信息，通过PACS远程会诊系统传输到北京朝阳医院，实现医学影像专家对疑难病例开展远程技术指导。2017年北京朝阳医院成立远程医疗中心，随着放射影像远程诊断中心的上线，患者可就近在社区医疗服务中心“拍片”，半小时左右即可获得由北京朝阳医院放射医师出具的放射影像报告，从而保证了医联体内放射诊断水平的同质化。目前，北京朝阳医院每天为社区医院出具放射诊断报告120例到150例。
陈勇教授介绍，为提升基层医疗服务能力，医疗联盟建立了业务指导机制，定期组织社区查房，免费接收社区医生的进修，举办规范培训学习班;同时还建立了责任主任工作机制，由北京市朝阳区卫生局根据干部管理权限任命了7个社区医疗服务中心技术副主任，由朝阳医院派出的专家担任，承担双向转诊等业务性工作。医疗联盟还建立了慢性病团队管理机制，2015年12月成立高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺5种慢性病的10个慢性病管理团队，由北京朝阳医院专科医师任团队长，与基层全科医生和健康管理师建立起“专全结合”服务模式，开展家庭医生式服务签约。通过制定统一的慢性病诊疗规范，促进医联体内部医疗技术同质化，保障慢性病患者医疗安全。2017年慢性病管理信息化平台建成投入使用，医联体内成员单位间患者的病历、化验检查结果实现了互联互通和共享。“朝阳健康云”为患者构建了临床数据云，无偿提供患者在北京朝阳医院门诊或住院的所有临床数据，患者可通过APP全面掌握个人健康信息，并且无论在何处，专科医师和全科医师都可通过移动终端或PC端全视角浏览患者数据，为上下级转诊和慢性病管理提供数据支撑。
陈勇教授特别介绍说，医疗联盟建立了政府主导的绩效考核评估反馈机制。朝阳区卫生局负责对医疗联盟工作进行考核评估，基层卫生医疗机构的考核由医疗联盟管委会及委托的专家督导组依据《北京朝阳医院医疗联盟绩效考核主要指标及分值表》进行考核，主要包括医疗质量、合理用药、护理质控、院感质控、实验室质控、双向转诊等六方面指标。考核实行百分制，考核结果分为两个等级，80分以上为合格，考核结果将作为政府补助的依据。上述各项举措有力促进了医联体内医疗同质化水平，逐步构建了“慢病先行，双向转诊，上下联动，三级共管”的分级诊疗体系。
合力推进分级诊疗
陈勇教授说，分级诊疗就是按照疾病的轻重缓急和治疗难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。分级诊疗的目的是将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等工作分流到基层医疗机构，构建医疗救治、慢病控制、大病康复有序衔接的一体化服务体系。各级医疗机构合理配置，各司其职，发挥各自特长提供防病、医疗、救治、康复有序衔接的连续性医疗服务。分级诊疗是基层医疗机构与区域医疗中心、国家医学中心形成的金字塔状服务体系，有利于实现有序就医，提高医疗资源的使用效率。
陈勇教授认为，医联体是当前构建分级诊疗服务体系，落实分级诊疗制度的有效途径。在当前不同医疗机构行政隶属关系、财政补助来源难以统一的情况下，通过区域内大型三级医院与周边二级医院、社区卫生服务中心组建分工协作的医疗机构联合体，在医联体内部实现分级诊疗，急慢分治、上下联动、双向转诊，是实现区域医疗资源一体化的有效方式。国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确了医联体建设和发展的4个指导原则。一是政府主导，统筹规划，对区域医疗资源再规划。二是坚持公益，创新机制，破除壁垒，紧密联合，成为一个有效的紧密型医联体。三是资源下沉，提升能力，通过三级医院带动提高医联体整体服务能力。四是便民惠民，群众受益，方便群众就近就医，推进慢性病预防、治疗和管理相结合，促进医联体建设与预防保健相衔接。
陈勇教授强调，构建分级诊疗服务体系必须政府主导，加强顶层设计。卫生行政管理部门要完善基层康复、护理医疗服务机构建设，如北京的医疗服务体系目前的“短板”是康复院和护理院不足，很多需要康复和护理的患者没有床位。同时，要明确各级医疗服务机构的功能定位，制定双向转诊标准，指导区域内各级医疗机构组建医联体，加强对各级医疗机构的绩效考核。政府要通过基本医疗保险的制度设计来加以引导，制定有利于推动基层首诊，符合条件及时转诊的医保报销政策，对三级、二级和社区医疗机构实行由低到高的报销比例。对医联体内各医疗机构实行统筹管理的一体化医保付费政策，如将医保总额在医联体内整体考核，用经济利益将医联体各成员单位紧密联结成一个整体。医保报销目录须依照各级医疗机构的功能定位合理确定。各级财政按照分级诊疗要求对各医疗机构实行专项绩效考核，考核结果与财政经费补助或政府购买服务挂钩;对三级医疗机构为基层医疗机构培养人才，进行技术指导给予财政补助;对基层医疗机构人员收入不仅提供“保底”，更要激励他们提供公共卫生和基本医疗服务的积极性。
陈勇教授指出，医改涉及多个部门，多部门要形成合力，共同推动分级诊疗，医联体是目前构建分级诊疗服务体系的有效路径。推动实现分级诊疗还需要各级政府统筹区域医疗资源规划配置，形成政策合力，卫生、社保、财政等部门政策协同，上下联动，形成合力。通过深化公立医院改革，让大医院“放得下”，基层医疗机构愿意接，“接得住”，患者自愿去，由此推动构建利益分享，有效激励的分级诊疗、有序就医的区域医疗资源一体化服务体系。陈勇教授认为，分级诊疗体系建设仅靠医联体是不够的，还需要鼓励社会力量举办各级各类可满足不同人群需求的医疗服务机构。要充分发挥市场在医疗资源配置中的作用，按照区域医疗资源配置规划，各级各类医疗、护理、康复机构，有社会力量愿意举办的，政府可退出，群众需要而又没有社会力量愿意举办的，政府出资建设。
引导优质医疗资源下沉
2014年3月，李克强总理在全国“两会”上所作的《政府工作报告》中指出：“推动医改向纵深发展，加快公立医院改革，完善分级诊疗和双向转诊。”2015年9月1日，国务院常务会议部署推进分级诊疗制度建设，其原则是坚持群众自愿，政府引导，以提高基层医疗服务能力为重点，以慢性病、常见病、多发病为突破口，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。
陈勇教授认为，深化医改，推进分级诊疗，首先要让大型医院“放得下”。要制定双向转诊标准，让大医院必须“放得下”;要理顺医疗服务价格，实行按病种付费（DRGs）等医保付费机制改革，充分体现医疗高技术、高难度价值，引导大型医院不再与基层医疗机构“争”常见病、慢性病和康复护理的医疗市场。绩效考核要加大对收治病种难度的考核权重，引导大型医院回归其应有的诊治疑难急危重症的功能定位。在医疗服务市场上，大型医院市场竞争力强，如在分级诊疗体系建设过程中，政策上不加以限制和引导，势必在医联体建设中出现大医院“跑马圈地”式的无序扩张。
推进分级诊疗要加强扶持，让基层医疗机构“接得住”。完善公立基层医疗机构基础设施建设，合理配置康復和护理床位，让基层医疗机构有能力承接康复和护理患者。政府财政不仅要为基层医疗机构提供生存保障，还要建立绩效考核激励机制，鼓励基层医务人员多劳多得。通过鼓励大医院专家到基层医疗机构开展医疗服务，开办诊所等多点执业政策，引导优质医疗服务资源下沉;鼓励大型医院依托“互联网+”技术，为基层医疗机构培训人才和提供技术指导。
分级诊疗要通过政策引导让患病群众“自愿去”，如基本医疗保险对首诊到基层的患者给予更高报销比例，基层医疗机构的报销比例高于大医院，对于相同的医疗服务收费，大医院和基层医院要呈现明显差异。强化基层医疗机构健康管理服务，畅通医联体内双向转诊通道，为患者提供起点在基层，优质高效的“养生防病、亚健康干预、慢病控制、大病救治、康复护理”衔接有序和连续性的健康服务，这样就一定能吸引更多的患者到基层就医。
陈勇教授最后展望了未来医联体发展趋势。
陈勇教授说，医联体是由具有独立法人地位的独立医疗机构组建的联合体，目前全国的各种医联体多是政府支持下，中心医院与周边二级、三级医院的自愿联盟。未来，区域性医联体的组建形式将逐步过渡为政府主导的区域内各级各类医疗机构的联合，实质是政府规划配置区域医疗资源。医联体形式将呈现多样化，包括由区域医疗中心牵头组建的区域医疗共同体，由大型专科医院牵头组建的区域及跨区域专科医联体如地坛医院感染性疾病专科联盟，还有国家医学中心通过兼并、托管其他医疗机构等方式建立的内部联结紧密，资源利益共享的跨区域、多院区、同质化的医疗服务集团。医联体或医疗集团的组成机构、服务层级将逐步丰富，组成机构既有政府主办的公立医疗机构，也有各种社会力量举办的民营医疗机构，服务层级既有非盈利的基本医疗服务，也有盈利性的高端医疗服务，满足不同群体的需求，“互联网+”的兴起将助推基于远程会诊的跨地域的医联体和医疗集团发展。
专家简介
陈勇，教授、主任医师。首都医科大学附属北京朝阳医院党委副书记，执行院长。中华中医药学会综合医院中医药委员会副主任委员，北京医院协会副会长，北京中医药学会副会长。曾参与多项科研课题研究，曾获得国家中医药管理局科技成果奖二等奖，北京市中医药管理局科技成果奖二等奖等。