摘要：我国卫生资源配置的不平衡和患者就医选择权的过度宽松，导致优质医疗资源和患者过度集中于三级医院，严重制约了分级诊疗服务机制的效能发挥。本文从分级诊疗改革的背景和必要性出发，探讨当前分级诊疗改革的措施及其取得的成效，分析当前该服务在实践过程中遇到的"瓶颈"，提出分级诊疗走出困境的破解方法，以缓解当前医疗资源和患者过度集中的压力，保障医疗服务的供给能力和实际就医需求相对合理。
关键词：分级诊疗；双向转诊；首诊制度
1实行分级诊疗背景和意义
改革开放以来，随着社会经济的发展，人们受教育水平的提升，使得人们对健康问题越来越重视，不仅对基本医疗服务的需求总量不断增加，更对其效率、质量提出了更高的要求。然而，资源总是有限的，特别是医疗资源。目前，我国有限的医疗卫生资源与人们无限增长的医疗服务需求的矛盾日益显现，导致近年来医疗卫生体制面临严峻挑战。其中，医疗卫生资源配置不均，医疗卫生资源使用效率低下，导致"看病难、看病贵"现象趋于严重。医疗问题随之成为最受关注的民生焦点问题之一。
分级诊疗是为优化就医流程、改善就医秩序而提出的。它作为一项制度，包含了基层社区首诊、分级就诊、双向转诊等就医流程的制度性要求，是有关就医秩序、就医流程、求医和医治行为的规范性要求[1]。
在我国的医疗服务体系构建过程中，分级诊疗是一个常讲常新的课题。其必要性不言而喻，但实现路径却存在争议，效果更不理想。2014年，李克强总理在政府工作报告中明确提出，未来要"健全分级诊疗体系"。种种迹象都表明，分级诊疗--这一被很多人看作"控费"的重要手段之一，其建设再次成为国家卫生工作的重点，对其研究不仅具有理论研究的意义，而且具有重要的现实意义。
2取得的成效
2.1建立起覆盖城乡的医疗卫生体系 目前，我国已经在农村建立起以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络；在城市建立起各级各类医院与社区卫生服务机构分工协作的新型城市医疗卫生服务体系。这些基础性硬件设施的建设对分级诊疗的实现具有现实意义。
2.2分工协作机制初步形成 通过规范双向转诊机制，实施上下联动和分工协作，让患者在就近的社区得到更为便捷和规范的诊疗。发挥社区卫生服务机构诊治常见病、多发病、慢性病的能力，使康复期患者回到社区进行后续治疗，同时使得二、三级医院节省出更多卫生资源和精力用于疑难重症患者的抢救和医疗队伍的培训、学科建设。
2.3群众就医负担有效降低 通过医保政策引导，群众小病就近就能获得便捷、低廉的基本医疗服务，大病则顺利转到上级医院，从而降低了就医成本。主要引导政策有：社区基本药物目录中的药品实行零差率；降低参保人员在社区卫生服务机构就诊的个人自付比例；诊断和治疗方案明确规定的慢性疾病参保患者在社区卫生服务机构门诊免收挂号费、诊疗费。目前，社区卫生服务机构门诊和住院的均次费用比三级医院低50%以上。
3存在的问题
3.1基层诊疗服务能力薄弱 目前，我国卫生服务需求主要集中在基层群众当中，呈现正三角形分布，而卫生资源的配置却呈现倒三角形分布，卫生资源配置极不合理。有资料显示，我国80%的卫生资源集中于城市，约80%的城市卫生资源集中在大中型医院[2]，基层卫生资源则严重不足，城乡医疗技术水平差异显著。2009年基层医疗卫生机构万元以上医疗设备数仅占医疗设备总数的15.92%[3]。据《2012年我国卫生事业发展统计公报》，从2012年卫生费用角度分析，城市人均卫生费用2697.5元，农村人均卫生费用879.4元，城市人均卫生费用是农村人均卫生费用的3倍。据《2013年我国卫生事业发展统计公报》，2013年末基层医疗卫生机构的床位数、卫生技术人员数分别占床位总数、卫生技术人员总数的21.8%、29.7%，比例明显偏低。
3.2基层医疗机构首诊制刚性不足 随着人民群众生活水平不断提高，患者就医自主选择权不断扩大，导致基层医院首诊制刚性明显不足。据《2013年我国卫生事业发展统计公报》资料显示，2013年占医院总数26.2%的一级医院，其诊疗人次仅占总诊疗人次的6.6%，入院人数仅占总入院人数的5.2%；加上二级医院，诊疗人次之和占总诊疗人次的46.4%，入院人次仅占总入院人次的52.5%。而7.2%的三级医院的诊疗人次和住院人次却分别达到了45.3%和38.9%。
在我国，首诊制度不能落实的原因主要是社区医疗卫生服务机构医务人员业务素质低，医疗技术水平低，居民因此不能够完全信任社区医疗卫生服务机构的医疗技术水平导致选择社区首诊的意识薄弱。作为分级诊疗中的重要支撑，基层医疗机构的首诊制刚性不足，严重制约了分级诊疗服务的健康发展。
3.3医疗机构间双向转诊协作欠缺 目前，三级医院与基层医疗卫生机构等构建的"双向转诊"，一定程度上实现了优质医疗卫生资源共享，但由于医疗卫生资源配置不平衡，"双向转诊"仍有不足。有资料显示，2011年南京市门诊患者上转4.47万多人次，下转7000多人次；住院患者上转8000多人次，下转只有700多人次，出现了"上转容易下转困难"的现状。北京市宣武区[4]、成都市武侯区[5]和深圳市宝安区[6]等3个区域的双向转诊现状分析表明"双向转诊落实难"，难就难在医院经济利益的驱动。同时，也有相关调查得出"没有详细转诊标准"和"机构间缺乏信息沟通"是影响双向转诊效果的主要原因[7]。各级医疗机构经济利益的驱动已成为转诊不畅、上转容易下转难的重要原因之一。可见，医疗机构间双向转诊协作仍欠缺。
4建议
4.1提高基层医疗机构的服务能力 针对基层医疗机构医生业务素质不高，基层医疗机构设施设备不够先进，患者对基层医疗机构缺乏信心，不愿意到基层医疗机构就医的事实，建议政府将培养全科医师、专业护士纳入基层医疗机构发展计划，作为实现分诊医疗的重要基础。积极通过远程医疗信息平台和诊断、影像等技术中心的建设促进医疗优势资源向基层医疗卫生机构的辐射。同时，通过工资待遇、职称聘任等方面的政策倾斜，鼓励二、三级医院优秀人才向基层医疗机构流动。将优质管理理念融入基层医疗机构，以提高基层医疗机构服务能力。
4.2鼓励和支持组建医疗联合体 医疗联合体作为一种新生事物，在北京、上海等分级诊疗试点城市中已经得到切实可行的验证。但是仅仅通过医疗机构努力是远远不够的，这一措施的落实需要各地政府的大力支持，乃至牵头组建医疗联合体医联体。优势资源集中的大型医院作基层医疗机构的技术强大支撑，使大型医院对社区医疗服务机构的帮扶成为了现实，这将在引导分级诊疗的道路上不断前行。
4.3构建区域医疗信息共享平台 借鉴国外经验，结合我国医疗服务的地域性特色，构建省级区域医疗信息共享平台，实现医疗卫生资源共享。①充分整合医疗机构疾病健康档案、居民电子健康档案等医疗信息。②通过整合新农合管理系统、城镇医保管理系统、社区管理系统、公共卫生管理系统等现有医疗卫生系统资源，实现不同卫生服务系统之间也能互联互通互享。
4.4优化医疗卫生资源配置 按照"总量控制、结构调整"的原则，借助区域医疗信息共享平台，公开各级医疗机构的医疗信息，并通过破解分级诊疗服务体系运作中的"瓶颈"问题，优化医疗卫生资源的纵向和横向配置。在医疗卫生资源配置决策时，需要根据区域医疗信息平台提供的需求信息，一方面通过权衡基层医疗机构的经费、设施、人员等实际情况，调整内部资源配置比例。另一方面，通过对医疗卫生资源在分级诊疗服务体系内的纵向整合，优化各级医疗机构之间医疗卫生资源的动态配置。
5结论
目前，国内分级诊疗体制并没有完全建立起来，迫切需要通过允许医师多点执业、建设区域医疗信息共享平台、健全基层首诊引导机制等举措，优化医疗卫生资源配置，合理引导患者流向，构建合理的分级诊疗服务体系。在试点城市的实施效果看来，医疗联合体的紧密协作对实现分级诊疗有较大的促进作用。但需要进一步积极推进公立医院改革试点。鼓励社会资本创建医疗卫生机构，加快形成多元化办医格局。建立分级诊疗和双向转诊的分工协作机制，将能够实现患者就医小病在基层、大病到医院，缓解大医院"挂号难、看病难"的状况。
参考文献：
[1]方少华.全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J].卫生经济研究，2014（1）：18-21.
[2]彭志丽，何洁仪.我国卫生资源配置的现状，存在问题及改革的重点难点分析[J].国际医药卫生导报，2006（19）：21-23.
[3]刘春富.区域医疗信息共享与分级诊疗结合模式研究[J].观察与思考，2012（8）：76-77.
[4]蒋景春，扬世昌.北京市宣武区社区卫生服务双向转诊机制初探[J].中国全科医学，2002，5（1）：35-37.
[5]马翔.成都市武侯区双向转诊运行现状及相关研究[D].四川大学，2005：59-61.
[6]刘梅.宝安区社区卫生服务实施双向转诊的现状、问题与对策[D].中山大学，2004：38-38.
[7]姚瑶，刘侃，罗桢妮，等.3种模式下医院医生双向转诊认知情况调查[J].中国医院管理，2012，32（3）：67-69.
编辑/申磊