摘要：采用患侧肢体的对侧颈动脉交感神经网剥离2-3cm，加肢体畸形矫治手术的方法来探讨各类型的脑瘫后遗症对颈动脉交感神经网剥离加肢体矫治的疗效，本文对其结果进行了一些阐释。
关键词：脑瘫后遗症;矫形治疗;外科
【中图分类号】R742.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0177-02
脑瘫后遗症是指产前、产时及产后等原因所引起的脑运动神经元损害，导致肢体畸形动作不协调的一组疾病。由于损伤的部位及程度不一，其临床表现也各异[1,3]。不同脑瘫类型的共同病理基础已被公认是脑组织缺氧及脑血流的障碍。脑瘫后遗症据统计发病率为0.6%-0.9%［2］，严重影响儿童的心身健康。本组对102例脑瘫后遗症患者采用颈动脉交感神经网剥离方法，使脑缺氧缺血得到改善，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组共102例，男64例，女38例，年龄最小3岁，最大31岁，平均年龄12岁，四肢痉挛性瘫占46例，右侧肢体瘫占26例，左侧肢体瘫占30例，其中痉挛型占75%，运动障碍型占5%，共济失调型占5%，混合型占15%。发病至手术时间最短为1年，最长30年，平均5年。
1.2 手术方法:根据病人类型，肢体畸形程度，拟定方案。
1.2.1 动脉交感神经网剥离术：麻醉选用全麻、局麻加基础麻，切口自胸锁乳突 肌下段前缘，长约4cm，沿胸锁乳突肌前缘分离，至颈动脉鞘小心分离出颈动脉，用一胶片提起，分层剥外膜，范围2-3cm，颈脉血管膜全部剥离干净，将剥离的外膜切除，无活动性出血后，缝合切口。
1.2.2 肢体畸形方面的矫治：①上肢前臂屈肌群起点松解加尺侧屈腕肌神经支切断。用全麻及臂丛麻，切口自肱骨内踝至前臂呈弧形，长约10cm，切开皮肤，皮下组织，止血后，先游离尺神经，用胶片小心牵开，分离出内髁肌起端，紧贴内髁将肌起端切下，再用剥离子将指深屈肌沿尺骨面上剥离，提起尺神经后向尺侧远端分离出尺侧屈腕肌神经支，钳夹后证明无误，切除一小段，切口只缝合皮下及皮肤，术后石膏夹板腕背屈25度-30度固定4周。②双大腿内收肌起点“z”字形松解加闭孔神经前支切断，用全麻及腰麻，切口自耻骨至大腿内侧面约5cm长纵形切口，分离长收肌，在短收肌上面，确定闭孔神经前支，切断一小段，同时内收肌作“z”字形松解，外翻缝合皮肤，术后大腿外展位固定4周。③腓肠肌起点剥离加跟延，胫神经支切断治疗痉挛严重病例。麻醉选用全麻及腰麻，大腿中上段上止血带，在月国窝与皮肤皱襞平行作横切口，切口两端分别超过股二头肌腱及半腱肌边缘0.5cm，切开皮下组织及筋膜，显露腓肠肌起点内外侧头，分别切断，根据足部痉挛程度加跟腱延长及胫神经肌支切断，术后膝关节伸直踝屈90度固定4周。对于内翻尖足，由于胫前肌或胫后肌所致，可采用胫前肌外移或分裂胫后肌肌腱束外前移等方法来矫正。
2 结果
2.1 疗效评价标准
2.1.1 脑血流图波幅术后测定:①优脑血流波幅>0.2Ω；中：等于0.2Ω；差<0.2Ω。②语言改善程度（指有一定智力者） 优：术后发音清楚；中：介于二者之间；差：无改善。③肌张力优：术后受检查时肢体不发生痉挛；中：受检查时肢体轻度痉挛；差：同术前状态。④步态 优：术后剪刀步或交叉腿松解后外展正常；中：剪刀步或交叉腿松解，外展稍差；差：无改善。⑤动作协调性优：术后双手握物稳，动作协调；中：介于二者之间；差：无改善。
2.2 疗效本组手术后优92例，占90.2%；中6 例，占5.9%；差4例，占3.9%。
3 讨论
3.1 许多专家学者不断对脑瘫后遗症的脑血流研究和探索［1］发现，病侧存在脑供血不足。过邦辅认为主要是由于缺氧引起大脑皮质的退化［2］。本组病例通过颈动脉交感神经网剥离，术后脑血流图对比，脑血流波幅明显改善，脑供血改善后，脑血流量增加，使大脑皮层兴奋性提高，皮层功能改善从而症状缓解。
3.2 本技术对脑瘫后遗症采用分步治疗，第一步手术，颈动脉交感神经剥离［1,4,5］，本组从3-31岁，经颈动脉交感神经网剥离后均有显著疗效，痉挛肢体在术后平均10h出现松弛。经2-10年观察，远期疗效可靠。陈哨军等报道34例，颈动脉交感神经网膜剥离，出现, 例颈动脉破裂［4］，在技术操作上存在一定危险性，要求技术熟练，轻巧，颈动脉交感神经网剥离要足够范围，要彻底切除，防止剥离过多而并发动脉瘤及血管破裂危及生命，本组102例无一例动脉破裂。脑瘫后遗症的类型与动脉交感神经网剥离有疗效差别，其中以大脑运动区痉挛型最佳，运动障碍型次之，小脑共济失调型差。颈动脉交感神经网剥离，主要解除交感神经对血管的收缩，使颈动脉支配大脑区域供血得到改善。从脑血流图检查结果观察，证明手术侧动脉扩张，血流量增加。在102例病人中，属小脑共济失调型的患者此手术疗效较差。
3.3 在矫正肢体畸形方面目前虽然方法较多，在应用方面仍存在差别，对术前肢体畸形估计不足，此类病人在检查上存在着一定困难，在检查时，检查就是一种刺激，无法测定肢体畸形准确程度，只能熟睡时才能观察肢体畸形严重程度。脑瘫后遗症病人除了肌力不匀外，还存在肌张力增高，与小儿麻痹后遗症病人不同，往往肌力不匀经用移位肌来代替，未能收到满意效果。本组病人在矫形中根据优势肌群的神经肌支切断加肌起点剥离［2,6］，收到良好疗效，特别对肢体关节痉挛造成畸形病人，疗效更显著。在前臂屈肌群起点松解中，本组加尺侧屈腕肌神经肌支切断，来治疗腕严重尺偏屈曲挛缩的病例，术后腕痉挛松弛，畸形矫正，手指功能及腕伸屈不受影响，优于移位肌代替。大腿内收肌起点松解加闭
孔神经前支切断[7]，已是传统术式。对于髋内收挛缩、严重剪式步态病例疗效好，但内收肌起点剥离术式加以改进，以“z”字松解，因传统起点剥离后，下肢处于外展位，造成术口死腔，血肿形成，感染机会多，经改进后不留死腔，术口愈合良好。双侧腓肠起点剥离加神经支切断，治疗小腿三头肌挛缩严重同时存在着足内翻病例，疗效较好。脑瘫后遗症患者腓肠肌痉挛同时存在比目鱼肌的挛缩，术前不管膝关节处于何种位置，尖足畸形不发生改变。本组病人作腓肠肌起点剥离加跟延，再根据足内外翻考虑神经支切断加肌腱移位，对术后内外翻尖足远期复发问题，得到了很好的解决。选择脊性神经后根切断属于周围性治疗方法，该方法比较复杂，有一定的危险性、并发症也相对多，值得探讨。选择周
围神经支切断[6]，方法简单安全有效，防止并发症给病人带来痛苦。
3.4 手术时机与病程，脑瘫后遗症因发病后至就诊的时间不一，差异较大。本组属于小儿型，主要在产前、产时的损伤，产后的疾病所致，病程至手术时间平均5.0年。发病至手术的时间最短是一年，最长是30年。患者预后与下列因素有关:①语言发音方面的改变。发病至手术时间越短，也即年龄越小，其结果疗效越满意，本组1例发病至手术时达30年，术后语言发音无改善；②肌张力方面的改变，发病至手术时间的长短关系不明显，但与脑瘫后遗症的类型有关。③代肌腱的功能代偿年龄小与病程短，经训练后恢复较好。
3.5 术后训练是脑瘫后遗症不可分割的一部分，是长期的，往往医院未能完成，根据各类病人制定训练计划，使患者家人掌握训练的知识，才能巩固疗效。
参考文献
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