125001辽宁葫芦岛市连山区人民医院
呼吸内科
摘 要 目的：探讨CT引导下脓腔置管引流、冲洗治疗肺脓肿的疗效。方法：将64例肺脓肿患者随机分A、B两组各32例。A组予以传统的常规方法即止咳、化痰、抗感染、体位引流治疗。B组在A组治疗的基础上加用CT引导下脓腔置管引流、冲洗治疗。两组患者疗程均为3周。结果：A组显效8例，有效14例，总有效率68.8%；B组显效21例，有效10例，总有效率96.9%，两组疗效比较差异有非常显著性（P＜0.01）。结论：CT引导下脓腔置管引流、冲洗治疗肺脓肿具有疗效确切、治愈率高、操作简单、创伤小、疗程短、医疗费用低的特点。
关键词 肺脓肿 CT引导 引流术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.049
肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，治疗较为棘手，临床上大多采用传统的全身治疗，但疗程长、医疗费用高，疗效常常不令人满意。因此，如何采取综合治疗提高疗效是当今研究的课题。在全身治疗的同时加用CT引导下脓腔置管引流、冲洗治疗肺脓肿收到了显著疗效。现报告如下。
资料与方法
2005～2010年收治肺脓肿患者64例，均符合《实用肺病学》肺脓肿的诊断标准【sup】［1］【/sup】。随机分A、B两组，A组32例，男18例，女14例；年龄18～72岁，平均45岁。B组32例，男20例，女12例；年龄16～75岁，平均43岁。其临床表现有寒战、高热38例，低热26例，咳嗽58例，咳大量脓臭痰29例，小量脓臭痰35例，局部胸痛23例，小量咯血15例，消瘦9例。外周血WBC（13～19.6）×10【sup】9【/sup】/L，其中（10～15.0）×10【sup】9【/sup】/L 46例，（16～19.6）×10【sup】9【/sup】/L 18例。所有病例在脓腔置管前均经胸部正侧位X线摄片或胸部CT检查确诊为肺脓肿，其中脓肿位于左上肺4例，左下肺26例，右上肺9例，右下肺25例。肺脓肿直径4～10.5cm，所有脓肿均为单发，包膜完整，12例未见液气平面，8例可见小液气平面。
治疗方法：A组予以传统的全身治疗方法即止咳、化痰、抗感染及体位引流治疗，疗程为3周。B组在A组治疗的基础上加用CT引导下脓腔置管引流、冲洗治疗。方法：分析X线胸部正侧位片和CT片确定脓肿的大小、部位、脓液量、有无包裹等；根据部位不同，患者取卧、侧卧、俯卧位，先行CT平扫，以病灶最大截面兼容解剖合理层面作为进针的选择，在CT显示屏上选择能避开重要解剖结构，损伤最小的最短途径作为进针路线，然后用直线游标标记穿刺点，模仿进针通道，设计进针方向和角度，测量最佳深度和允许最大进针深度，定位、定角度，用龙胆紫标记穿刺点。随之给予碘酒、酒精消毒穿刺点，予以2%利多卡因5ml局部浸润麻醉，用手术刀片在穿刺点切开约0.5cm切口。穿刺成功后拔出针芯，先抽出脓液送细菌培养及药敏试验，顺穿刺针引入导丝，拔除穿刺针，经导丝置入Boston Scientific公司提供的FleximaTM（10～12号）导管，固定引流管，包扎切口，抽吸脓液，当不能再抽出脓液时，用0.4%替硝唑10～20ml低压缓慢反复冲洗，抽吸直至液体变清为止，最后向脓腔内注入敏感抗生素，结束后用连接管与负压引流袋连接，持续引流，术后即刻CT扫描，观察脓腔变化以及有无气胸等并发症。留置引流时3次/日，用0.4%替硝唑10～20ml、抗生素、生理盐水反复冲洗脓腔，并每天记录引流量，观察脓液黏稠度、颜色以及引流管的位置等。每周CT扫描观察脓腔变化。如检查脓腔明显缩小，且无脓液流出，夹管观察3天后，患者全身症状消失，体温、血常规均正常，则可拔管。拔管后继续给予抗生素治疗，两组疗程均为3周。
疗效判定标准：①治愈：治疗2周临床症状消失，X线胸片或CT复查脓腔消失，肺复张良好。②好转：治疗3周临床症状消失，X线胸片或CT复查脓腔缩小50%以上。③无效；疗程结束后临床症关好转，但仍有咳嗽、咳痰，X线胸片或CT复查脓腔缩小＜20%。
统计学方法：采用X【sup】【/sup】2检验进行分析。
结 果
治疗效果：A组治愈8例，好转14例，总有效率68.8%；B组治愈21例，好转10例，总有效率96.9%。经统计学分析，两组疗效比较，差异有非常显著性（P＜0.01）。
并发症：发生气胸3例，气胸量均＜20%。观察2～5天后自行吸收，均未予以特殊处理，亦无其他严重并发症。
讨 论
肺脓肿在内科治疗中，以往用传统的强有力的抗生素治疗，但疗程较长，脓肿吸收需3～20周【sup】［2］【/sup】，部分病例易引起细菌耐药和引流不畅，尤其是较大的脓肿吸收更缓慢，且有转化为慢性肺脓肿的可能，使病程更长，常迁延不愈。外科最常用的治疗方法是肺叶切除，创伤大，特别是体弱患者难以承受开胸手术，而且不可避免地丢失部分正常肺组织，同时常引起支气管胸膜瘘、脓胸、出血等并发症。本文研究采用在全身治疗的基础上加用脓腔内置管引流、冲洗治疗肺脓肿，结果提示，A组总有效率68.8%，而B组总有效率96.9%。两组疗效比较差异有非常显著性（P＜0.01）。且具有疗程短、痛苦小、并发症少的特点。CT引导下脓腔置管的优点如下。
脓腔置管创伤小，安全可靠：传统的观点认为慢性肺脓肿需要开胸行病损肺叶切除或脓腔切开引流术。但开胸手术对身体损伤大，切除病损肺组织的同时还需切除部分正常肺组织，对患者肺功能必然会产生不同程度的影响，且经济费用也较高。而本文采用脓腔内置管引流的方法治疗肺脓肿，应用由Boston Scientific公司提供的FleximaTM（10～12号）导管具有管径细（2mm）、柔韧好、可弯曲且不易被周围组织压迫的特点，同时其猪尾形态可有效地汇集脓液，不易阻塞和脱落，对机体损伤小，无需限制患者活动，治愈后对患者的肺功能无明显影响。
操作简单，痛苦少，患者易接受：近年来采用支气管镜下吸痰、冲洗、注药治疗肺脓肿也被广泛应用。但病程较长的肺脓肿，由于周围肺组织炎症及不同程度的纤维化，相关的支气管产生不同程度的梗阻和扩张，致引流不畅，疗效欠佳，而多次反复行支气管镜下吸痰、注药操作繁琐，对患者刺激较大，少数患者可引起严重并发症，不易被患者接受。而本组的方法仅需一次置管即可达到反复冲洗、引流、注药的目的，操作简单易行，痛苦小，患者易于接受。
引流充分，局部药物浓度高：以往采用全身应用敏感抗生素治疗肺脓肿，疗效欠佳，往往迁延不愈或残留脓腔，主要因为抗生素不能有效地渗入肺感染部位，局部药物浓度远远低于血中浓度。正常人全身用药后支气管肺组织中的药物浓度仅为血药浓度的1/40～1/30，由于肺脓肿患者病程较长、脓液黏稠、引流不畅，进入感染部位的药物浓度更低，是造成治疗失败的主要原因。而本组在全身应用敏感抗生素治疗的基础上，加用脓腔置入引流管，可不断冲洗、引流，使脓液稀释便于引出，同时脓腔内注入敏感的抗生素，也增加了感染部位的药物浓度，可快速杀灭和抑制细菌的生长繁殖，可迅速减轻脓肿周围的炎症反应，防止脓腔壁的不断增厚致肺复张受限。
适用范围广，疗效确切：内科保守治疗肺脓肿由于引流不充分，只适用于肺脓肿早期且脓腔较小者，单纯体位引流有时不能及时有效地排出脓液，同时可使感染扩散，中毒症状加剧，被迫行外科治疗。本组所采用的方法除吸收外科冲洗引流充分有效的优点外，同时采用有效的全身抗感染治疗，可迅速减轻全身中毒症状。故适用范围广，且操作简单，疗效确切。
脓腔置管冲洗治疗肺脓肿应注意以下几点：①如脓液黏稠，可用抗生素、生理盐水反复冲洗，但注入的压力不宜过大，注入的量应小于抽出的量，以防止感染扩散。冲洗次数2～3次/日为宜。②用抗生素冲洗脓腔和脓腔内留置抗生素，均应与体外用敏感的抗生素同时进行，而脓腔内加用替硝唑冲洗效果更佳，因肺脓肿多为混合感染，包括需氧和厌氧菌，而90%患者合并有厌氧菌感染，替硝唑对厌氧菌有强大的杀菌作用，其渗透性强，作用时间长。③拔管前必须复查全胸片或胸部CT，直至脓腔消失，肺复张良好，方可拔管。④对较大脓肿，随着脓肿的缩小，应分次拔管，以确保引流管的侧孔位于脓腔内，防止感染扩散。
本研究结果表明，在全身治疗的基础上加用CT引导下脓腔置管引流、冲洗治疗肺脓肿，采纳了内外科治疗肺脓肿的优点，具有疗效确切、治愈率高、创伤小、疗程短、医疗费用低的特点，值得临床推广应用。
参考文献
1 李麟荪,贺能树.介入放射学-非血管性.北京:人民卫生出版社,2000:79.
2 魏启宏.超声雾化治疗老年肺部感染60例疗效观察.现代诊断与治疗,1991,2（2）:193-195.