[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声结合高分辨率血流显像对胎儿心脏畸形的诊断价值。 方法 用彩色多普勒超声结合高分辨率血流显像对本院1 360例高危孕妇进行胎儿心脏畸形检查，研究胎儿心脏切面及高分辨率血流对胎儿心脏畸形的诊断价值。 结果 在1 360例胎儿中共发现29例心脏畸形，产前经彩色多普勒结合高分辨率血流显像成功检出26例（占90%），漏诊3例（占10%），均经引产后尸检，出生后复查超声心动图，手术及回访，得到证实。 结论 彩色多普勒超声结合高分辨率血流显像诊断胎儿心脏畸形有较高的敏感性，使胎儿心脏畸形检出率及确诊率有明显提高，对先天性心脏病的产前诊断具有重要价值。
[关键词] 彩色多普勒；高分辨率血流显像；胎儿；心脏畸形
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）11（b）-0107-02
先天性心脏病（简称CHD）是人类胎儿最常见得一种先天性畸形，并且在儿童期由先天性畸形致死的病例中，一半以上为先天性心脏病[1]。我国每年先天性心脏病患儿占新生儿的8‰～12‰，意味着我国每年有10～20万的先天性心脏病患儿出生，其中复杂难治、易出现死亡的患儿占20%[2]。面对如此高的发病率，如何在产前及时地确诊“胎儿先天性心脏病”显得非常有现实意义。近年来，随着彩色超声诊断仪的不断发展，分辨率得到不断提高，新功能得到快速应用，这些发展对产前确诊胎儿心脏畸形起到了重要作用。本文就彩色多普勒超声结合高分辨率血流显像对胎儿心脏畸形的诊断价值进行研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年8月～2011年8月本院产科门诊中有高危因素（孕期有感染、服用致畸药物史、高龄怀孕、先兆流产、母体患有代谢性疾病糖尿病等）的孕妇1 360例，年龄19～41岁，孕期22～28周。
1.2 仪器
用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头选用RAB4-8-D，频率4～8 MHz。
1.3 方法
孕妇仰卧位，首先进行产科常规检查测量，确定胎儿体位信息，然后切换成心脏条件，先以二维切面扫查，获取胎儿四腔心、左右室流出道、三血管气管、主动脉弓及动脉导管弓长轴切面为标准切面。在四腔心切面主要观察心脏的大小、形态、位置是否正常，房、室间隔是否连续，卵圆孔的开放及卵圆孔瓣的飘向，二尖瓣、三尖瓣的位置形态及运动情况； 左右室流出道切面主要观察主动脉、肺动脉起始部是否呈十字交叉；三血管切面主要观察血管的大小、排列顺序是否正常；主动脉弓及动脉导管弓长轴切面主要观察主动脉弓有否狭窄，动脉导管弓是否通畅等。在清晰的二维图形上叠加彩色多普勒信号及高分率血流显像，观察心内血流情况，用多普勒检测各瓣膜正常及异常频谱，采用顺序分段诊断法观察内脏、房室、大动脉的结构及连接情况。
2 结果
在1 360例胎儿中，共发现29例心脏畸形，产前经彩色多普勒结合高分辨率血流显像成功检出26例，准确率为90%，包括室间隔缺损11例，完全性心内膜垫缺损3例，单心室、单心房各3例，三尖瓣下移畸形2例，左心发育不良、法洛四联征、永存动脉干、右室双出口各1例；漏诊3例，占10%，包括肺动脉狭窄、房间隔缺损、大动脉转位各1例。以上均经引产后尸检，出生后复查超声心动图，手术及回访证实。
3 讨论
胎儿心脏的超声波检查受到孕龄、胎位、胎动等影响，20周前胎儿较小，心脏结构显示欠清晰，易漏诊，妊娠晚期因胎儿骨骼遮挡影响心脏显示，因此胎儿心脏超声检查最佳时间为孕22～28周[3]。此时，胎儿大小适中，羊水充足，胎儿活动度较大，易形成心尖在超声前场，脊柱在后场，即胎儿为枕后位时，是观察胎儿心脏的最佳体位。
胎儿四腔的心切面图像是筛查先天性心脏病最重要的首选切面，探头声束在胸腔做水平横向扫查，与脊柱近似90°角，可获得此切面图像[4]。通过四腔心切面图像，可以检出大部分的心脏畸形病例，但一些特殊的心脏畸形在四腔心切面图像中可能表现为正常，如大动脉扭转、永存动脉干等。对此，左、右室流出道切面应作为胎儿心脏畸形检查的重要扩展切面。左室流出道切面可显示主动脉由左心室发出，右室流出道切面可显示肺动脉发自右心室后分成左右肺动脉，左、右室流出道切面可判断主动脉与主肺动脉起始部是否呈交叉关系，从而可排除法洛四联征、右室双出口、永存动脉干等严重心脏畸形。在四腔心切面扫查过程中，将探头向胎儿头侧滑动，即可得到三条血管的切面：由前至后分别显示主肺动脉、升主动脉、上腔动脉，在此切面观察血管数目、大小、排列走行，有助于判断锥干畸形。除上述切面以外，主动脉弓及动脉导管弓的长轴切面也是不可忽略的，完整显示主动脉弓及动脉导管弓的长轴切面图像，可以诊断主动脉弓离段、主动脉缩窄等大动脉疾病。
由于胎儿心脏具有体积较小、结构复杂、心率较快的特点，加上受到胎位、羊水及母体过度肥胖、皮肤水肿及孕妇本身呼吸等因素的影响，所以连续清晰地显示胎儿心脏血流图像变得十分困难。
目前，应用于胎儿心脏血流的超声波成像技术主要有四种：彩色多普勒血流成像法（CDFI）、能量多普勒（PD）、二维灰阶血流成像（B-flow）、高分辨率血流成像（HDF）。彩色多普勒血流成像法（CDFI），是在二维超声图的基础上，用伪彩色图像实时显示血流的方向和相对速度的技术[5]。这种技术利用血管内的红细胞流动，产生超声回波的频移，生成伪彩色图像，图像的明暗程度表示血流相对速度的快慢，图像的颜色表示血流的相对方向，这是目前应用最广泛的血流显像技术。但它的缺点是存在严重的角度依赖性，当血管内的血流与声束成直角时的，可导致血流信号缺失。能量多普勒成像技术（PD），是利用血管内红细胞的超声回波信号强度，形成多普勒信号。由于成像因素是多普勒的信号幅度，不是频移信号，所以在观察小血管及低速血流时优于CDFI，并且无角度依赖；缺点是无法显示血流方向和湍留的信息。二维灰阶血流成像技术（B-flow），得到血管内血液微粒的运动情况，不依赖角度，缺点是图像显示欠清晰。高分辨率血流成像技术（HDF），采用双向PD编码，无角度依赖性，可显示血流方向，且由于发射的是短脉冲声波，对低速血流极其敏感，非常适合检查胎儿的血管和血流情况[6]。
由此可见，彩色多普勒超声心动图能够辨认胎儿心内结构异常与否和大血管是否畸形，这是目前诊断胎儿心脏畸形有效、安全、可靠的新技术[7]。其中，彩色多普勒血流成像法有角度依赖性，加上胎儿的体循环与肺循环压力基本相等，甚至肺循环压力略高于体循环，对于部分心脏畸形，这种方法不能很好地显示血流情况，造成漏诊、误诊[8-9]，如小型室间隔缺损、肺静脉畸形等。相对而言，高分辨率血流成像法没有角度依赖性，对低速血流极其敏感，适合显示分流速度较低的血流情况。
本组研究共发现29例心脏畸形，其中，在产前经过彩色多普勒结合高分辨率血流显像技术，得到成功检出26例，准确率达到90%。彩色多普勒超声结合高分辨率血流显像的技术对诊断胎儿心脏畸形疾病具有较高的敏感性，使检出率和确诊率均得到明显提高，对先天性心脏病的产前诊断具有重要的现实价值。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-08-07 本文编辑：陈 俊）