【摘 要】目的：探讨64排多层螺旋CT（MSCT）血管成像对主动脉壁间血肿（AIH）的诊断价值。方法： 对64排MSCT诊断证实的45例AIH 病例进行回顾性分析，分析AIH 64排MSCT表现特点。结果：45例AIH中，64排MSCT轴面平扫19例主动脉壁呈新月型增厚，38例环形增厚，其中26例增厚动脉壁密度不均，可见内膜钙化并钙化片内移；CT增强所有病例动脉管腔直径变小，均未发现内膜撕裂破口，增厚主动脉壁不强化。结合三维重建后表现，本组病例按Stanford 法分型，B型40例，A型5例。19例合并胸腔积液、5例合并心包积液。结论：64排MSCT平扫和增强可以反映AIH的特点，并能准确区分主动脉夹层与AIH，为临床诊断提供可靠依据。
【关键词】多层螺旋CT血管成像；主动脉壁间血肿（AIH）；主动脉夹层（AD）
【中图分类号】R816.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2460-02
主动脉壁间血肿（AIH）是指没有内膜撕裂口的主动脉夹层，1920 年， Krukenberg 等最早将 IMH 描述为“没有内膜破口的主动脉夹层（aortic dissection，AD）”，是主动脉夹层的一种变异类型，可继续发展成主动脉夹层或自行吸收，有很高的危险性和致死率。因此，早诊断、早治疗是降低其病死率的关键。由于AIH与主动脉腔无血液交通，大血管动脉造影对其的诊断敏感性仅在77%-88%左右。而非创性的螺旋CT检查明显提高了对主动脉壁内血肿的检出能力，其扫描时间短，可进行大范围扫描，并可任意方向重建，更详细地了解动脉壁的改变。本文回顾分析了我院64排多层螺旋CT（MSCT）诊断并经临床确诊的45例AIH 患者的影像表现，以期提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2010年6月-2014年1月期间，经64排MSCT及临床确诊的急性主动脉综合征病例，共91例。经对所有患者影像学表现分析、临床病例随访，其中45例确诊为AIH 患者。45例中男28例，女17例。年龄46岁-78岁，平均65.6岁，其中32例有明确的高血压病史。所有患者均出现突发的急性胸背部疼痛，呈刀割或撕裂样，大多数伴有胸闷、气短，13例疼痛向腹部或腰部放射，临床及影像学表现可以排除其它病患。
1.2 检查方法 采用西门子公司产64层MSCT机，胸腹部联合扫描。扫描参数：电压为120KV， 250～400mAs，层厚为1.25mm，重建间隔为1mm，pitch为1.75：1，先行主动脉全程平扫，然后应用高压注射器将100ml非离子型造影剂经肘静脉或手背静脉以3～4ml/s注入，延迟20～25s 后开始胸腹主动脉联合扫描。首次扫描完成后，立即行相同范围的延迟扫描。单期扫描时间为18～25s。两期增强扫描时间间隔约12s，扫描范围自胸廓入口至盆腔主动脉分叉水平。横轴位图像在工作站行后处理重建，得到多平面重建（MPR） 、曲面重建（CPR） 、最大密度投影（ MIP）和容积再现（VR）图像。
2 结果
2.1 直接征像 主动脉呈新月形或环形增厚且≥5mm（无内膜破裂形成的双腔主动脉征象。本组病例血肿呈新月形增厚19例，环形增厚26例。三维重建CPR和MIP可直观显示血肿的范围 。
2.2 间接征象 ①钙化内移征象： 即钙化位于血肿内侧壁，28例可见；②穿透性溃疡征的龛影，4例可见；③动脉粥样硬化性改变17例；④内膜渗漏：为血肿临近真腔的细线样或点片状不规则形强化区，2例可见。
2.3 并发症 心包积液5例，胸腔积液19例，主要分支血管受累30例（ 10例累及头臂动脉、11 例累及腹腔干、9例累及右肾动脉），主动脉夹层1例。
图1 平扫显示增厚的主动脉管壁和缩小的主动脉管腔。
图2 为增强扫描横断面图像可见缩小的主动脉管腔及移位的内膜片，增厚的主动脉壁未强化。
图3、4为同一病例，大动脉血管CPR图像显示主动脉周围偏心性增厚，增强扫描无明显强化。VR图像显示主动脉管腔部分变细，但见不到AD所特有的双螺旋结构。
3 讨论
AIH以主动脉壁中层的滋养血管破裂出血为主要病理基础，表现为局限于主动脉内外膜之间的壁间血肿。因为其没有内膜撕裂破口及主动脉管腔与血肿间隙间无直接血液交通而区别于AD。有学者认为它是AD的一种特殊类型或早期状态[1]，现代学者更倾向于AIH为一种独立的疾病[2]。关于AIH的发病机制尚不清楚，动脉壁滋养血管破裂出血为其主要病理基础，高血压、动脉粥样硬化、创伤和医源性因素为其重要促发因素。因为AIH与AD不同的发病机制，其治疗方法也有很差异。临床上AIH 既可表现为与AD一样的发病过程和症状，又可隐匿发病而不引起患者注意，因此部分AIH极具可能转归为典型的具有双腔的AD，从而具有AD一样的高致死率。所以对AIH的及时、准确诊断及危险评估尤为重要。
本组AIH病例的64排MSCT表现主要为主动脉壁的半月形或环形增厚，增强后可清晰显示主动脉内腔和增厚的壁。钙化的内膜片内移是平扫最易发现的AIH间接征像，由于壁内血肿的存在，使钙化内膜与主动脉壁边缘间距增大，在无对比剂的情况下可提示主动脉壁的增厚。胸腔积液及心包积液等间接征象也有一定提示作用。上述表现和既往文章报道基本一致。64 排MSCT增强后处理技术可准确诊断AIH，并能清晰显示病变程度及范围。MPR可显示病变主动脉段管壁增厚程度及范围，但AIH内膜相对光整（无溃疡者），主动脉腔无明显变形、小，更无真假腔间的交通；CPR可显示病变主动脉段长度及起始位置，从而为精确分型提供依据；VR、MIP 能较全面显示主动脉壁钙化斑和粥样硬化斑块。本文所采用的MSCT 诊断标准为：①主动脉壁环形或新月形增厚，厚度大于等于5mm[3]；②钙化的内膜片内移；③由于血肿存在的时间长短不一，壁厚薄不一致，壁间血肿的密度可以为高密度、等密度或低密度，但增强扫描增厚的血管壁无明显强化；④合并穿透性溃疡者增强扫描可见增厚的主动脉壁内有小龛影；⑤常合并有胸腔积液及心包积液改变。64 排MSCT虽然可以大大提高大血管病变的诊断阳性率，但人们工作中往往多注重疾病的发现，而忽略病变程度、位置、累及长度、与周围结构的关系及继发病变等临床医师所关心的信息，而后者是作出合适治疗方案的重要依据；因此笔者认为在诊断同时，同样应重视MPR重建对于内径的测量、MIP及VR对病变本身和对重要动脉累及的直观显示所提供的信息。
主动脉病变临床上还常选用CE-MRA 和DSA检查，两者的优点是能够全程显示开放的血管管腔，直观显示管腔的大小及主动脉夹层的内膜片；缺点是CE-MRA一般只能在高场强机器上运行，低场强磁共振由于扫描速度慢，不能进行此项检查。DSA一般被认为是诊断主动脉病变的“金标准”，但DSA与CE-MRA一样仅能显示开放的血管内腔，壁间血肿患者若仅行CE-MRA或DSA检查，很容易漏诊。
64 排MSCT是AIH诊断及鉴别诊断的重要检查方法。对本病的治疗、预后及转归起着非常重要的作用。64排MSCT的快速发展实现了大范围薄层扫描，通过多种后重建技术包括 MPR、CPR、MIP及容积再现（VR）等应用，使AIH的诊断和分型日益准确和方便。
参考文献：
[1] 金敬琳，戴汝平，何沙，等. 主动脉不典型夹层的电子束CT诊断[J]. 中华放射学杂志，2001，35（10）：740.
[2] 张兆琪. 心血管疾病64排CT诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：7： 227，230
[3] 杜渭清，张雪林，郑敏文，等. 急性主动脉综合征的多层螺旋CT诊断[J]. 实用放射学杂志，2008，24（5）：630.