【中图分类号】R726.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）07-0336-02
小儿急性外伤性颅内血肿较成人发病率低，但由于小儿生理、解剖、病理有其特点,其血肿发生的程度、性质以及临床表现与成人也有所差异 ,因此在治疗上与成人相比有其独特性。我科2003年1月至2011年12月共收治此类病例116例，现就其血肿特点及治疗作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 ：一般资料 本组患者116例,其中男66例,女性50例。3岁以下22例,4～7岁33例，8～12岁36例，12～14岁25例。受伤原因：坠落伤48例，车祸伤36例,打击伤32例,。血肿类型：①血肿部位:硬膜外血肿46例,硬膜下血肿45例,脑内血肿25例;血肿合并颅骨骨折65例，血肿合并脑挫裂伤51例;②血肿量:按日本多田氏提出的颅内血肿计算公式，出血总量T=π/6×L×S×slice(T:血肿的毫升数,L:血肿长径, S:血肿短径, sline: CT显示的层数),血肿量小于20ml18例，21-80ml94例，有4例血肿量大于80ml。
1.2 临床表现 根据格拉斯哥昏迷分级标准 (GCS)评分结果:13～15分34例,9～12分68例, 3-8分以下占14例;除18例清醒外，98例均存在不同程度意识障碍，头痛、呕吐等颅高压症状54例,合并其他部位损伤58例,瞳孔改变36例,锥体束征36例,癫痫发作52例。本组病人全部进行CT检查,结果均显示有不同程度的颅内血肿，有中线移位者88例，环池及基底池受压59例，消失26例。
1.3 治疗方法 在116例患者中，对于小于20ml的18例颅内血肿且意识状态较好者采取保守治疗，其余均采取手术治疗，对于出血量小表浅且出现一侧锥体束征阳性26例，采取颅骨钻孔引流术，血肿较稠难以引出，可血肿腔灌注尿激酶利于引流;对于出现去大脑强直、脑疝形成但脑组织肿胀不明显45例患者，行单纯开颅血肿清除;对于血肿合并颅骨凹陷或粉碎性骨折，合并脑挫裂伤、急性脑肿胀27例患者，行开颅血肿清除+去骨瓣减压。
2 结果 治愈86例，好转16例，重残6例，死亡8例。
3 讨论
3.1 小儿颅内血肿特点 目前在小儿神经外科疾病中，由于小儿活动多，自身保护能力差，故颅脑损伤发生机会较大，介于儿童自身发育的生理特点，颅内血肿发生的部位、性质以及临床表现与成人相比有其独特性。小儿颅内血肿多为颅骨板障血管、蛛网膜颗粒或桥静脉损伤所致,血肿多位于受力点,而对冲性血肿发生率低。这是因为小儿颅骨正处于发育阶段, 骨板薄而软, 缺乏钙质,弹性大,受伤点颅骨产生变形或骨折,造成板障血管、蛛网膜颗粒或桥静脉损伤出血,且小儿颅底较为平坦,脑移位时摩擦小, 脑组织弹性大,故而对冲性血肿少。本组病例7岁以下儿童多为坠落伤,血肿类型则以硬膜下血肿为主;而7岁以上多为车祸及打击伤为主,以硬膜外血肿多见,这与小儿颅骨解剖生理特点及生长发育过程有关。由于婴幼儿颅骨骨质薄而软,处于生长期的颅骨与硬膜骨膜层结合紧密,骨膜的内层细胞继续生成新的颅骨。此期的颅骨与硬膜不易分离,骨缝多为纤维连接,外伤时多不伴颅骨骨折,即使骨折也多为线形和凹陷性骨折,同时不易形成硬膜外血肿。随年龄的增长,颅骨结构逐渐成熟,硬膜外腔形成,外伤后硬膜外血肿的发生也增多。小儿大脑皮层、脑干网状结构发育尚不成熟，皮层功能不稳定，兴奋易扩散，故血肿或脑挫裂伤灶早期常有局灶性癫痫发作；小儿外伤后引起的血脑屏障通透性改变比成人明显，容易发生血管源性脑水肿，又由于发生血管源性脑水肿的部位-大脑白质的比例较成人高，所以脑水肿的程度亦较成人重和广泛；小儿神经系统处于生长发育阶段,其代偿和恢复能力较强,对脑损伤的承受能力较大,若伤后治疗及时得当,血肿吸收快，恢复好。
3.2 小儿颅内血肿诊断 小儿颅内血肿常缺乏典型的临床症状,脑疝出现较晚,如有癫痫发作或去大脑强直者,应考虑到颅内血肿的可能,并及时行头颅CT。头颅CT的血肿影像表现为高密度或混杂密度影，本组患者均在入院时行头颅CT,其中有18例首次检查未发现血肿,仅有骨折或脑挫裂伤,间隔6～12h再次复查CT时在受伤点出现血肿,所以对伤后即行CT检查的患儿即使未出现血肿,而后临床症状渐加重者应急查CT,以便及时诊治。
3.3 小儿颅内血肿治疗 对于小于20ml的18例颅内血肿采取保守治疗。保守治疗需具备以下几点：①神清语利或伤后有意识障碍但逐渐好转者；②无头痛、呕吐等颅高压征或有但短期治疗好转者；③神经系统查体无明显阳性体征者；④头颅CT示血肿量少，脑受压轻，中线偏移不超过0.5cm者。小儿血容量少约为体重的8%，且头部血容量所占比例大,有时头皮或颅内出血时，量虽不多，但对小儿即可引起休克。所以术前准备需充分，如术前已有休克,则做大隐静脉高位切开,以保证术中快速输血、输液。同时术中减少出血, 彻底止血,保证脑组织有效的血流灌注。年龄越小,机体的调节能力越不完善,手术耐受性越差,手术必须争分夺秒,尽可能地缩小手术范围,迅速清除血肿。如以下两种术式：对于出血量小表浅且出现一侧锥体束征者26例，采取颅骨钻孔引流术，血肿较稠难以引出，可血肿腔灌注尿激酶利于引流，并及时复查头颅CT, 一般3天左右血肿引流干净拔管;对于出现去大脑强直、脑疝形成但脑组织肿胀不明显45例患者，行单纯开颅血肿清除;对于27例血肿合并颅骨凹陷或粉碎性骨折，合并脑挫裂伤、急性脑肿胀患者，行开颅血肿清除+去骨瓣减压，减压时，切开硬脑膜减张缝合，增大颅内代偿空间，有利于渡过水肿高峰期。颅脑损伤后均出现不同程度的呼吸功能障碍，致低氧血症，可损害微循环，加重脑水肿。我们的体会是如果患儿伤情重,意识障碍短时间内不能恢复者,在手术结束同时即行气管切开,既避免了再次入手术室以及不必要的搬动，又可降低呼吸道阻力，增加氧分压，纠正低氧血症，减轻脑水肿，降低颅内压。癫痫发作是小儿急性颅内血肿常见的并发症，因为早期癫痫发作后会加重脑水肿，促进脑疝形成，晚期发生会严重影响以后生活质量。所以对早期癫痫发作可用地西泮静脉滴注，剂量为0.3～0.5mg/kg，尽量避免苯巴比妥与地西泮同时使用，易抑制呼吸。一旦有癫痫发作，应行24小时长程视频脑电图监测，根据脑电图类型结合临床表现长期服用抗癫痫药物，苯妥英钠和戊巴比妥等药物依然是目前治疗颅脑伤后癫痫患者最常用和首选药物。
总之，小儿颅内血肿形成的速度，血肿的类型，伤后意识障碍的程度，手术时机的选择，术后的治疗和护理，有无严重并发症等均影响着颅内血肿的治疗效果。小儿颅内血肿如治疗及时，并发症少，恢复快，疗效好。
参考文献：
[1] 王忠诚.神经外科学「M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:352-352.
[2] 吴光贵，叶廷亮.钻孔负压引流治疗儿童硬膜外血肿[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):70-72.
[3] 施米德克.王任直.译.斯威特神经外科手术学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2003:83-83.
[4] 费斯英.小儿颅脑损伤特点[J].中华创伤杂志,1993,9(3):174-175.
[5] Ingebrigtsen T,Romner B.Serial S-100 protein Serum measurements related to early magnetic resonance imaging after minor head injury.Case report.J Neurosurg,1996,85(5):945-948.
[6] Clifton GL, Allen S,Berry J,etal.Systemic hypothermia in treatment of brain injury. J Neurotrauma,1992,9:S487-495.