【摘要】目的 探讨主动脉夹层的误诊情况及误诊原因。方法 回顾分析误诊的12例主动脉夹层患者。结果 误诊为冠心病心绞痛占4例，腹痛待查4例，其他4例。误诊时间：门诊1～480（86.9±155.4）h，住院5～144（45.5±49）h，首诊误诊率75%。结论 主动脉夹层临床表现复杂，易误诊，应引起临床医师的高度重视。
【关键词】主动脉破裂诊断；动脉瘤；夹层诊断；误诊
【中图分类号】R543.1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.28..01
主动脉夹层（Aourtic Dissection，AD）是常常因高血压使动脉内膜出现破口，血液从动脉内膜撕裂口进入主动脉中层，并沿主动脉壁纵向剥离的严重心血管致死性急症。因该病易误诊，而误诊后往往会造成不可挽回的意外，对主动脉夹层进一步认识可能减少此类事故的发生。本文对2009～2011我院门急诊以及住院收治主动脉夹层患者误诊12例，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男9例，女3例，年龄40～81（64.3±14.9）岁。有糖尿病史1例、高血压病变7例。胸痛4例，胸闷5例，气喘2例，背痛10例，腹痛6例，出汗8例，胸腔积液3例，腹部搏动性包块2例，心包积液1例，腹腔积液2例，腰痛伴血尿3例，超声心动图发现主动脉瓣区返流3例、休克1例，血压升高7例，收缩压59～260 mmHg（162.1±56.3），舒张压42～145 mmHg（97±33.3）。AD分型（DeBakey分型）I型5例，III型7例。
1.2 误诊情况
误诊为冠心病、急性冠脉综合症4例，腹痛待查4例，胸腔积液待查、慢性肾衰、泌尿系结石、腰椎间盘突出各1例。误诊时间门诊1～480（86.9±155.4）h，住院5～144（45.5±49）h，首诊误诊率75%。
1.3 方法
經CT增强（CTA）确诊1例敏感度100%，经MRI确诊8例敏感度100%，CT平扫确诊5例敏感度55.6%，经彩超发现3例主动脉增宽，心包积液、胸腔积液各1例，其中4例DeBakey分型I型经超声心动图检查没有确诊一例。其中7例患者给予降压药物治疗：硝酸甘油、艾司洛尔控制，HR 60～80次/min血压在100～110/60～80 mmHg。其中血管介入治疗6例。
2 结 果
1例患者内科药物治疗好转，5例死亡。转院介入治疗6例。
3 讨 论
主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤是指主动脉内血液渗入并分离主动脉中层形成的夹层血肿。向外破裂是主动脉夹层最常见的死亡原因，由于主动脉瓣返流引起的充血性心衰位于次之。AD 是主动脉疾病中最常见的灾难性病变，AD的预后差。在英美国家每年 AD 发病率高达3～4/10万，突然猝死达20%，住院期间死亡率达30%[1]，发病后48小时内，死亡率高达每小时1%。所以漏诊后往往会造成灾难性后果。[2]以下为增强CT可见主动脉内真假腔及所累及的分支血管。其病理大体可见主动脉壁分离，在主动脉斑块处有一破裂口，于心外膜处可见清晰的裂口样结构[3]。
主动脉夹层的典型症状是突发的难以忍受的、撕裂样痛，感胸、腹部疼痛，随病变部位向下延伸疼痛，查体可发现高血压、双侧血压不对称、胸腹部血管听及杂音。其他还有如意识障碍、肢体活动偏瘫、感觉障碍、截瘫、淀粉酶增高、肝功异常、肢体疼痛等。因其临床表现多样性和复杂性，极易误诊，误诊率可高达60%～70%。
3.1 误诊分析
临床表现多样，年轻医生对AD认识不足。主动脉夹层临床症状多样，因夹层侵犯的范围不同，可出现心衰、急性冠脉综合症、急性脑血管意外、大出血休克、急性肾衰、肾绞痛、肠梗死等。AD常见的症状是突发性撕裂样疼痛。本组有4例误诊为急性冠脉综合症，但患者无动态心电图、心肌酶谱的变化。本组中患者出现休克1例、误诊为肾绞痛、急性胆绞痛，、急性胃肠炎、急性肾功能不全各1例。腹腔包块2例、胸腔积液3例。而出现主动脉舒张期返流性杂音是夹层影响主动脉根部的重要体征，约占16%～67%[3]。本组有3例出现主动脉瓣区杂音约占25%与文献[4]基本一致。
由于辅助检查的人员技术原因、及检查设备对AD的敏感度原因：4例AD经MRI确诊DeBakey分型I型患者都曾选择超声心动图检查3例发现主动脉增宽及返流，但没有1例得到确诊，而文献超声心动图对AD进行研究，其特异度和敏感度均为100%。内膜破口显示分别为33%～69%。经食管超声心动图（TEE）及手术中经食管超声心动图是检出最佳方法，在各种类型的主动脉夹层，其检出阳性率及确诊率几乎为100%[5]。9例AD患者选择螺旋CT平扫有4例为假阴性（4/9，44.4%），其后分别通过MRI和CTA确诊。张镇涛通过对主动脉夹层组CT增强扫描结果14例主动脉夹层患者均显示内膜片，显示率100%。11例患者显示内膜破口，显示率为78.6%，横轴位重建显示破口率为85.7%（12/14）。MRI夹层阳性率为100%，是目前公认为的对AD诊断最有价值的辅助检查[6]。本组AD患者首诊误率率达75%。可能与对该病的重视程度不足，超声心动图操作者技术有待提高，过分信任CT平扫结果而未选择CTA或MRI检查，CTA、MRI价格较昂贵、患者由于经济原因、晚间及节假日不常规开展，临床医生不能首选CTA或MRI检查有关。
3.2 误诊预防
提高对AD的认识，加强对AD 的学习、彻底认识AD，以及漏诊后的最大危害。AD有一些临床特点：（1）高血压的患者突然出现胸、腹部撕裂样疼痛并且向后背部放射，，胸痛心电图、心肌酶谱可正常无动态变化（2）疼痛伴有休克症状，而血压升高，正常。（3）突发急腹症，急性肾功能衰竭或急性心包填塞、神经系统障碍等；（4）伴有心功能不全；（5）腹部新出现的搏动性包块；（6）两臂或上下肢血压不对称。疑似罹患主动脉夹层应及早作影像学检查。核磁共振检查、CT动脉造影具有极高的特异性、敏感性。CTA对主动脉夹层的诊断率接近100%且速度快，对合并急性左心衰、胸痛剧烈AD患者可以作快速诊断而且能减少检查过程中猝死的几率。而MRI被认为是诊断主动脉夹层的金标准但耗时过长，患者有可能会在检查过程中的死亡，患者疼痛剧烈或合并急性左心衰常不能坚持，且装有金属支架及需要监护的患者不能检查[7]。确诊AD后应积极降压使收缩压控制在100～130/60～80 mmHg，HR 60～90次/min。再根据DeBakey分型分别选择内科保守、介入以及手术治疗。
参考文献
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[7]刘 崎，陆建平，等.三维增强MR血管成像在主动脉瘤诊断中的临床价值[J].中国医疗前沿，2013，4（4）：246-247.
本文编辑：刘帅帅