第一部分病史采集与病例分析
病史采集
简要病史患者,女,26岁。已婚。发热伴尿痛3天就诊。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无外阴卫生状况差、不洁性交、劳累等。
(2)发热程度、热型,有无寒战。
(3)尿痛的性质(刺痛、烧灼感)及部位(耻骨联合上区、会阴部或尿道内),有无尿频、尿急和排尿困难,有无下腹痛、腰痛。
(4)尿的颜色,有无血尿、脓尿。
(5)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,尿常规、血常规等。
(2)治疗情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无结核病、糖尿病或服用免疫抑制剂病史及妇科病史,有无尿路手术、外伤史,月经和婚育史。
二、问诊技巧
(一)条理性强能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(急性尿路感染)
病例分析
病历摘要患者,男,64岁。发热、咳嗽4天,憋气2天。
4天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰,最高体温39.7℃,伴寒战。痰为黄色脓性。到社区医院就诊,血常规示:WBC 16.4×109/L,N 0.88,Hb 136 g/L。胸部X线片示:右下肺炎。给予静滴“头孢菌素”治疗3天,体温明显下降,近2天来感憋气加重。为进一步诊治而入院。发病以来食欲差,近1天尿少,大便正常。
既往身体健康,无药物过敏史,无慢性肺脏疾病、结核病史,无禽类接触史。
查体T 38.8℃,P 105次/分,BP 120/85 mm Hg。神情疲乏,轻度喘息貌,浅表淋巴结未触及。口唇发绀轻度。右下肺可闻及大量湿性啰音。心界不大,心率105次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及。
辅助检查血气分析(鼻导管吸氧3 L/分):pH 7.54,PaCO2 29 mm Hg,PaO2 62 mm Hg,HCO3- 22 mmol/L。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.右下肺炎(重症)
2.Ⅰ型呼吸衰竭
3.失代偿性呼吸性酸中毒
(二)诊断依据
1.右下肺炎
(1)老年男性。
(2)急性起病,表现为高热、寒战,咳嗽及脓痰。
(3)查体示口唇发绀、右下肺湿性啰音。
(4)WBC及中性粒细胞比例升高。
2.Ⅰ型呼吸衰竭
(1)肺炎患者出现呼吸频率增快、口唇发绀。
(2)血气分析示:PaO2显著下降(氧和指数<300 mm Hg),合并呼吸性酸中毒。
二、鉴别诊断
1.不同病原所致肺炎(葡萄球菌、军团菌等)
2.肺脓肿
3.阻塞性肺炎(肺癌)
4.其他非感染性肺病
三、进一步检查
1.痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、病原血清学检查。
2.血细菌培养+药敏。
3.肝肾功能、电解质。
4.必要时行胸部CT或支气管镜检查。
四、治疗原则
1.一般治疗:休息、面罩吸氧。
2.对症及支持治疗:退热、祛痰、补液等。
3.抗感染治疗:联合使用抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整。
4.必要时行无创通气或机械通气治疗。
第二部分综合笔试
类风湿性关节炎
【考点必读】
1.患病率:世界平均水平0.5%～1.0%;我国略低于世界水平,为 0.32%～0.36%。
2.病因:环境因素、遗传易感性、免疫紊乱。
3.病理:基本病理改变是滑膜炎。急性期表现为间质水肿和中性粒细胞浸润,慢性期表现为滑膜肥厚和绒毛形成(破坏性强)。
4.临床表现:发病于任何年龄,80%为35～50岁,女性高于男性3倍。
5.关节表现:①晨僵:其他病也可出现,但不如本病明显和持久。②痛与压痛:最早出现的症状。最常出现部位是腕、掌指关节近端指间关节,多呈对称性,持续性。③关节肿、畸形:晚期腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”。
6.关节外表现:①类风湿结节:常见于前臂伸侧面,肘鹰嘴突附近及跟腱等处。风湿结节的存在提示本病的活动,最有诊断意义。②风湿性血管炎。③肺的变化:a.肺间质病变:最常见的肺病变,出现气短和肺功能不全;b.结节样改变;c.Caplan综合征:尘肺合并类风湿性关节炎出现大量肺结节;d.胸膜炎;e.肺动脉高压。④心的变化:心包炎最常见。⑤胃肠的变化:上腹痛、恶心、纳差、黑便等,多与服用抗风湿药物有关。⑥肾的变化:偶有轻度膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎等。⑦神经系统的变化:神经受压,最常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经。⑧血液系统的变化:贫血程度与病情活动度相关;血小板增多,程度与滑膜炎活动的关节数正相关;Felty综合征,本患者伴有脾大,中性粒细胞减少,甚至贫血、血小板减少。⑨干燥综合征。
7.辅助检查:①血象:贫血,血小板增多,白细胞计数与分类正常。②炎性标志物:血沉和C反应蛋白(CRP)升高,与疾病活动相关。③自身抗体:a.类风湿因子:IgM、IgG、IgA型类风湿因子。常用IgM型类风湿因子,70%阳性,特异性不强,5%正常人也为阳性。b.抗角蛋白抗体谱:抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体。常用CCP,敏感性高,特异性强。④免疫复合物和补体。⑤关节滑液:正常≤3.5 ml,量增加,白细胞增多,黏度差,葡萄糖含量低。⑥关节影像学检查:将本病分为4期。Ⅰ期,关节周围软组织肿胀,关节端骨质疏松;Ⅱ期,进行性关节间隙变窄;Ⅲ期,关节面出现虫蚀样改变;Ⅳ期,关节半脱位和关节纤维性、骨性强直。⑦类风湿结节的活检。
【试题演练】
1.类风湿关节炎的特点是
A.多见于青年男性
B.基本病理改变是滑膜炎
C.多累及远端指间关节
D.合并贫血罕见
E.血清类风湿因子阳性
2.以滑膜炎为基本病理改变的风湿病是
A.强直性脊柱炎
B.类风湿关节炎
C.风湿性关节炎
D.骨性关节炎
E.痛风性关节炎
3.类风湿关节炎表现
A.对称性,近端指间掌指和腕关节持续性肿痛
B.膝、髋和踝关节非对称性、持续性肿痛
C.膝关节单侧和双侧肿痛,休息后好转让
D.单侧第一跖趾关节剧烈肿痛
E.胸锁关节肿痛
【试题联想】
1.对称性,近端指间掌指和腕关节持续性肿痛为类风湿关节炎。
2.膝、髋和踝关节非对称性、持续性肿痛为强直性脊柱炎。
3.膝关节单侧和双侧肿痛,休息后好转为骨关节炎。
4.单侧第一跖趾关节剧烈肿痛为痛风。
5.胸锁关节肿痛为骨软骨炎。
4.类风湿关节炎最早出现的关节症状是
A.关节痛
B.关节肿
C.关节胀
D.关节晨僵
E.关节畸形
5.类风湿关节炎最常出现疼痛的关节是
A.腕关节
B.肘关节
C.踝关节
D.膝关节
E.肩关节
6.类风湿关节炎最常见的晚期关节畸形,不包括
A.腕肘关节强直
B.掌指关节半脱位
C.手指向尺侧偏斜
D.手指呈“鹰爪样”改变
E.手指呈“纽扣花样”改变
7.类风湿关节炎,关节外表现中,最常受累的神经是
A.坐骨神经
B.腓神经
C.股神经
D.正中神经
E.外展神经
8.在类风湿关节炎发病中起主要作用的细胞是
A.CD3+细胞
B.CD4+细胞
C.B淋巴细胞
D.CD8+T细胞
E.巨噬细胞
9.类风湿关节炎,关节外表现中,心脏最常见的受累表现是
A.心肌炎
B.二尖瓣狭窄
C.心内膜炎
D.心包炎
E.肺动脉高压
10.除有关节肿痛外,对类风湿关节炎诊断最有意义的表现
A.足跟、足掌部位痛
B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节
C.弥漫性肺间质病变
D.胸腔积液(糖含量正常)
E.小腿痛性皮下结节
11.除了关节肿痛外,对类风湿关节炎的诊断最有意义的临床表现是
A.肘膝部肌腱附着端痛与足跟、脚掌痛
B.关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节
C.小腿发现紫红色痛性皮下结节
D.弥漫性肺间质改变伴肺内结节
E.双侧渗出性胸腔积液,其糖定量正常
12.类风湿关节炎(RA)病人中可以查到类风湿因子(RF),描述正确的是
A.是诊断RA的必备条件
B.一旦出现,将不会发生改变
C.可随疾病的变化而变化
D.正常人不会出现
E.在其他自身免疫病中不会出现
13.患者,女,40岁。反复手关节痛1年,曾诊断为类风湿关节炎,间断使用理疗和非甾体抗炎药,症状有缓解。近月来低热,关节痛加重,肘后出现多个皮下结节,检查血沉40 mm/小时,心脏彩超发现小量心包积液,考虑为类风湿关节炎活动。疾病活动诊断最有意义的检查是
A.C反应蛋白
B.心包积液病理
C.类风湿因子滴度
D.关节影像学
E.补体
14.患者,女,42岁。反复手关节痛1年,使用理疗和非甾体抗炎药,症状有缓解。近月来关节痛加重,肘后出现多个皮下结节,怀疑类风湿关节炎。为明确诊断,最有意义的检查是
A.C反应蛋白
B.血沉
C.血象
D.类风湿因子(IgA型RF)
E.抗CCP抗体
【考点必读】
一、类风湿性关节炎的治疗
1.一般性治疗:休息,关节制动(急性期),关节功能锻炼(恢复期),理疗;卧床休息:急性期、发热、内脏受累患者。
2.药物治疗:常用药物分4大类。
●非甾体抗炎药——改善症状。举例:塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸、吲哚美辛、奈普生、布洛芬。注意:上述药物都有胃肠道不良反应;上述药物避免≥2种同时服用,疗效不佳,不良反应增多。
●抗风湿药物——控制病情。举例:甲氨蝶呤(MTX),柳氮磺吡啶,来氟米特等。注意:甲氨蝶呤是联合治疗的基本药物。
●糖皮质激素。在急性发作时刻给予短效激素,≤泼尼松剂量一般10 mg/日。关节腔内注射,1年内≤3次。
④植物药。举例:雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷。
3.手术治疗:关节置换、滑膜切除。
二、预后
男性比女性预后好、发病年龄晚者较发病年龄早者预后好。与本病有关的死亡原因主要有内脏血管炎、感染、淀粉样变。
【试题演练】
15.类风湿关节炎患者应该卧床休息的条件,不包括
A.急性期
B.发热
C.纳差
D.并发心包炎
E.并发胸膜炎
16.治疗类风湿关节炎,适合联合用药的2种药物为
A.塞来昔布+布洛芬
B.美洛昔康+甲氨蝶呤
C.双氯芬酸+吲哚美辛
D.吲哚美辛+布洛芬
E.奈普生+布洛芬
17.治疗类风湿关节炎使用非甾体抗炎药药物,具有共性的不良反应是
A.神经系反应
B.胃肠道反应
C.泌尿系反应
D.造血系反应
E.呼吸道反应
骨关节炎(OA)
【考点必读】
1.骨关节炎为退行性骨关节病,可发生关节软骨损害,累及整个关节,最终软骨退变、纤维化、断裂。
2.本病多见于>50岁者,主要累及膝、脊柱等负重关节。远端指间关节可出现赫伯登结节,近端指关节可出现布夏氏结节。
3.关节疼痛是主要症状,隐匿发作、持续疼痛。通常无游走性疼痛,检查血沉正常。
4.X线检查显示,关节间隙狭窄,关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
5.OA晨僵与RA晨僵的区别在于时间暂短,一般<30分钟。
【试题演练】
18.以软骨变性破坏为主要病理改变的风湿病是
A.类风湿关节炎
B.强直性脊柱炎
C.风湿热关节受累
D.骨性关节炎
E.痛风性关节炎
19.疾病主要累及的靶器官以非炎症性病理改变为主要特点的风湿病是
A.骨性关节炎
B.类风湿关节炎
C.系统性红斑狼疮
D.痛风
E.干燥综合征
20.OA晨僵与RA晨僵的主要区别点是
A.OA晨僵时间短暂
B.OA晨僵活动后缓解
C.OA晨僵起床初期僵硬感明显
D.OA晨僵提示存在滑膜炎
E.OA晨僵为常见症状
21.OA病变累及的主要关节是
A.膝关节
B.肘关节
C.掌指关节
D.指间关节
E.跖趾关节
【正确答案】
1. B2. B
3. A4. A
5. A6. D
7. D8. B
9. D10. B
11. B12. C
13. C14. E
15. C16. B
17. B18. D
19. A20. A
21. A