【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0201-01
1 临床资料
患者，男性，55岁，既往有肺气肿病史1年余。因胸痛10小时入院。患者于10小时前在家中无明显诱因下出现持续性心前区疼痛，呈压榨样疼痛，无放射性疼痛，伴恶心呕吐，气促、大汗，至当地医院就诊查心电图提示：AVR、AVL ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ4、Ⅴ5、Ⅴ6、Ⅴ7、Ⅴ8 ST段压低，肌酸激酶2491u/l，肌酸激酶同工酶 145u/l，肌钙蛋白 4.21ng/ml，肌酐161mmol/l，D-二聚体2899ug/l。考虑急性心内膜下心肌梗死，给予“阿司匹林0.3 qd、波利维75mg qd口服”等治疗后上述症状不能缓解，遂来我院，至我院急诊科时患者呼吸困难明显，血气分析提示PO2 48.7mmHg，PCO2 28.1mmHg，PH 7.40，SaO2 85%，给予气管插管，呼吸囊辅助呼吸后收住我科。入院查体：P126次/分，BP 96/63mmHg，气管插管，呼吸机支持，轻度躁动，颈静脉怒张，两肺可及少许湿性罗音，心率126次/分，律齐，各心脏瓣膜区未闻及杂音，四肢循环差。入院诊断：急性心内膜下心肌梗死、心源性休克、1型呼吸衰竭、急性肾功能不全。入院后予多巴胺维持血压90-110/30-40mmHg（左桡动脉测压），阿司匹林、波利维抗血小板，低分子肝素钙针抗凝等对症治疗。予左股动脉穿刺，行PICCO监测后测动脉压70/36mmHg，与左桡动脉血压102/29mmHg差距明显，考虑主动脉夹层可能。急诊行床边心超：升主动脉扩张，主瓣、三尖瓣轻度反流。腹部血管B超：腹主动脉夹层动脉瘤，下至髂血管分叉处，上至腹主动脉上段。立即停用抗凝、抗血小板药物。患者家属因病情危重要求自动出院。
2 讨论
主动脉夹层是指血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种心血管系统的危重疾病。临床表现复杂且多变，漏诊率、误诊率、病死率极高，临床医师对其应有一定的了解和认识［1］。主动脉夹层动脉瘤按病变部位共分为3型，Ⅰ型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围起源于升主动脉，累及主动脉弓、降主动脉，并可延伸到腹主动脉，此型最常见，预后也最差。Ⅱ型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围局限于升主动脉。Ⅲ型：内膜破裂处位于左锁骨下动脉开口远端的近段降主动脉，主动脉壁向降主动脉方向剥离，可延伸到腹主动脉，但不涉及升主动脉壁。如夹层累及锁骨下动脉可出现一侧上肢无脉或脉弱，累及髂总动脉时，可出现患侧肢体低血压和下肢缺血。夹层扩展到冠状动脉，致使冠脉供血不足，导致心肌缺血和梗死。夹层剥离延及腹主动脉，累及一侧或两侧肾动脉，可出现血尿、无尿甚至急性肾功能不全。在本例中患者的D-二聚体升高明显，有文章指出[2]，主动脉夹层患者D-二聚体水平均升高，其敏感度为100%，且D-二聚体浓度越高，假腔范围越大，预后越差。该患者既往无高血压病史，以胸痛起病，结合心电图机心肌酶学结果，诊断急性心内膜下心肌梗死，给予抗凝、抗血小板等治疗。通过股动脉穿刺后动脉测压发现上下肢动脉压差距较大，再行血管B超发现腹主动脉夹层动脉瘤，开始存在一定的漏诊。当主动脉夹层合并急性心肌梗死时，由于两者表现相互掩盖，临床上早期容易漏诊或误诊[3]。在治疗上主动脉夹层应该镇痛、降压、补充血容量等治疗，这与急性心梗的治疗是相矛盾的。因此对于急性心肌梗死患者应注意除外主动脉夹层动脉瘤并发急性心肌梗死的情况，进行全面细致的体格检查，进行上下肢体血压监测，严密观察病情变化，尽早做心超、血管B超、增强CT或MRI等检查，减少漏诊、误诊。
参考文献
[1] 张俊岭，张成果，李金恩，主动脉夹层20例误诊分析[J].疑难病杂志，2006,5(3):227
[2] 李淑娟，胡文立，王艳丽，等.D-二聚体浓度对主动脉夹层诊断价值[J].中国急救医学，2006,26(3):166-168
[3] 刘松华，荆凌华，赵鑫，主动脉夹层34例分析[J].中国误诊学杂志，2006,4:1356