【关键词】 B型利钠肽；研究进展
文章编号：1004-7484（2013）-10-6111-01
B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是主要由心室肌细胞分泌的一种神经激素，其临床应用是近年来国际研究的热点，临床研究发现BNP对于心力衰竭的诊断，鉴别诊断，预后判断，指导治疗有重要价值。与心肌梗死（AMI），心绞痛，高血压，心律失常， 动脉粥样硬化等有密切关系，本文就BNP的研究进展做一综述。
1 BNP的生物学特性
1 .1 BNP的合成与分泌 利钠肽家族主要包括ANP、BNP、 CNP、肾利钠肽和树眼蛇属利钠肽（DNP）。他们来源不同，但结构上都有一个17-氨基酸二硫化物环。ANP主要由心房肌细胞分泌；BNP最初是从猪脑组织中分离出来并被称为脑钠肽，但其合成及分泌主要在心室肌细胞；CNP由Sudoh于1990年首先发现，主要生成部位在中枢神经系统和血管内皮细胞，主要在血管内皮细胞受到剪切时分泌，有局部扩张血管及增殖作用；肾利钠肽的合成和分泌均在哺乳动物的肾小管，以旁分泌调节肾脏的钠水代谢；DNP先是从绿色眼镜蛇的毒液中分离出，随后发现人血浆中也存在，心衰时血浆水平也升高。
1.2 BNP的降解 NT-proBNP稳定，BNP于2-8℃环境能保存4-24h，而NT-proBNP可保存72h以上，BNP-20℃下冷冻可保存2-3个月。BNP降解清除主要通过两个途径①通过C受体介导将BNP吞入胞内，在由溶酶体酶降解；②由非特异的中性肽酶24.11（NEP）打开利钠肽的环状结果而降解，此酶在肺脏与肾脏中浓度较高。ANP较BNP对该酶的亲和力要大的多，但此途经仍为BNP代谢的主要途径。由于C受体对ANP的亲和力亦高于BNP，这样造成BNP的生物半衰期（20min）长于ANP（约3min）。
1.3 BNP的生理作用 BNP的主要生理作用有①均衡扩张动脉和静脉；②降低交感神经活性；③抑制RAAS；④利尿排钠；此外，动物实验发现BNP具有抗促细胞分裂和抑制心肌纤维化的作用，防止或延缓心室重构。BNP的血管扩张作用主要通过影响血管张力使动脉和静脉系统得到扩张，尽管降低前后负荷，但不增加心律；扩张冠状动脉而不增加心肌耗氧。在产生利尿、利钠作用的同时，抑制血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、内皮素-1等肾脏血管收缩激素，对肾小球滤过率和肾脏血流不产生影响。
2 BNP的心血管作用
2.1 BNP与心力衰竭
2.1.1 评估左心室功能 BNP是评估左心室功能最有力的神经激素指标。心力衰竭时神经内分泌系统激活，同时由于心室溶量或压力负荷的增加，心室壁张力增加，使血中BNP浓度增高，可诊断心力衰竭。心力衰竭患者BNP水平与左心室衰竭程度密切相关，症状越严重BNP浓度越高，而且也具有极高的阴性预测价值。Mukoyama等报道慢性心力衰竭病人血浆BNP浓度较正常升高，且与心力衰竭严重程度成正比。Ogawa等[1]实验表明心力衰竭时病人BNP的基因表达显著增加，由于BNP分泌主要来自心室肌心内膜下区域，而且血浆半衰期较长，所以BNP比ANP更能作为预测心室功能障碍的敏感特异指标。BNP试验的应用，在基本诊断治疗方案中对排除CHF能够减少超声心动的需要[2]。
2.1.2 判断心力衰竭预后 Tsutamoto等[3]发现，BNP是最好的评价心衰预后的神经激素标志物，与其他的血液动力学参数（如LVEF、PCWP）相比，BNP是唯一的独立预测因子。左心功能不全患者的BNP水平每升高10ng/L，其27个月内的死亡危险增加4%，而且BNP水平升高对于再住院危险性也有中度预测价值，其ROC曲线为0.73。一组大规模人群研究（n=1640）也证实，BNP浓度与4年内死亡高度相关，即≥17.9ng/L的死亡危险升高5倍。Harrison等研究发现，就诊时BNP>480pg/ml，6个月内因心衰再次入院或死亡的比率高达42%，而BNP<230pg/ml者上述比率仅为2%。Berger等对EF<0.35的452例心衰患者随访3年发现，BNP水平是猝死的唯一独立预测因子，BNP<130pg/ml的患者存活率明显高于BNP<130pg/ml患者。可见，BNP水平越高，则心衰预后越差。
2.1.3 BNP与心力衰竭的治疗 BNP的利尿和扩张血管作用本身可以治疗心衰，2001年8月美国FDA批准重组人BNP（rhBNP）药物奈西立肽（nesiritide）静脉注射治疗ADHF：2005年我国研发的rhBNP（商品名：新活素）也成功上市。2005年2月和5月，欧洲心脏协会将rhBNP先后列入ADHF和慢性HF诊断治疗指南。rhBNP是明确的、有效的HF血流动力学治疗药物，与硝酸甘油或多巴酚丁胺相比，作用有如下特点：①平衡扩张动脉和静脉，减轻心脏前、后负荷，迅速降低心室充盈压，缓解临床症状；②作用迅速、持久：静脉注射后15min内可取得满意的血流动力学效应，注射结束后这种有效的效应可维持一段时间（rhBNP的半衰期为15-20min，较硝酸甘油或硝普钠长）；③在降低左心室充盈压的同时不引起心率增快（即不增加心肌对氧的需求）和血管收缩；④不激活并对抗引起血管收缩和心室重构的有害神经内分泌，如去甲肾上腺素、内皮素-1和醛固酮等水平降低；⑤轻度的利尿排钠效应；⑥副作用发生率低，未发现致新率失常作用；⑦尚未发现快速耐药现象。rhBNP的这些特点使其成为目前救治ADHF较为理想的药物。
2.1.4 鉴别心源性呼吸困难 目前急诊科急需一种阴性预测值高的筛查方法来帮助鉴别诊断呼吸困难，确定病人的呼吸困难是否由CHF引起。血浆BNP快速床旁检测的价值在目前急诊科以急性呼吸困难为主诉1586例患者7个中心多国家的研究中，对识别CHF和肺源性呼吸困难进行了最好的评估[4]。Morrison等对321例因急性呼吸困难来院的患者进行了BNP测定，结果心力衰竭患者的平均BNP水平（758.5±798.0pg/ml），10倍高于有肺部疾患导致呼吸困难者（61±10pg/ml）。既往有肺部疾患史此次为心衰者的BNP（731±764pg/ml）又显著高于既往有心衰病史，此次为阻塞性肺病的患者（47±23pg/ml）。
2.2 BNP与动脉粥样硬化（ACS） ACS是一组心机缺血性疾病，按严重程度分类，从不稳定心绞痛至急性心肌梗死（AMI）都属于这一组疾病。其共同病理生理特征是交替性冠状动脉痉挛、粥样斑块脱落、血小板聚集和血栓形成。近来发现BNP与AMI及预后关系密切。Mukoyama等测定AMI起病数小时内血浆BNP和ANP浓度，结果显示，心肌梗死（MI）早期血浆BNP水平迅速升高，100倍于ANP浓度，此浓度变化与AMI的梗死面积、UPI的缺血面积呈正相关，而与左室射血分数、心脏指数呈负相关。将BNP作为疗效观察指标，有利于降低AMI的致死率和致残率。无论对近期、中期预后的判断来说，BNP都是非常有意义的。
2.3 BNP与左心室肥厚、原发性高血压 左心室肥厚是原发性高血压的一个重要并发症，Nishigaki等观察到高血压血浆BNP浓度显著高于临界高血压和血压正常者，并与血压进展程度相关，用ACEI治疗伴有左室肥厚的高血压患者6月-12月后BNP水平降低，也显著降低了左室重量指数和间隔、后壁厚度。因此，测定血浆BNP水平可作为判断原发性高血压经抗血压治疗后，其左室肥厚能否逆转的指标。原发性高血压BNP浓度升高可能是机体代偿所导致的。但其确切机理尚待进一步研究确定。可能是因为室壁紧张与血管壁脆性增加刺激BNP合成和分泌所致。因此对这些人群早期检测BNP，可以早期发现和诊断高血压及左心室肥厚。
BNP在疾病诊疗中的作用正日益引起人们的重视。但BNP不是特异性指标，心肺疾病、肾衰竭、肝硬化、等多种疾病都可使BNP浓度升高，应根据BNP检测浓度值，结合临床资料进行鉴别。BNP的测定具有方便、可靠重复性强、等优点，相信随着研究的深入，BNP的应用前景将更广阔，更好的指导临床诊断治疗。
参考文献
[1] Ogawa Y，Itoh H，Nakao K，Molecular biology and biochemistry of natriuretic peptide family[J].Clin Exp Phamacol Physiol，2010，22：49.
[2] Battaglia M，Pewsner D，Juni P，et al.[J].Arch Intern Med，2009，166：1073-1080.
[3] Tsutamoto T，Wada A，Maeda K，et al.Plasmabrain natriuretic peptide levels as a biochem ical marker of morbidity and mortality in patients with asymptomatic or minimally symptomatic left ventricular dysfunction.Eur Heart J，2008，20：1799-1807.
[4] Maisel AS，Krishnaswamy P，Nowak RM，et al[J].N Engl J Med，2008，347：161-167.