[摘要] 目的 探究输尿管硬镜下气压弹道碎石与胆道镜下液电碎石术治疗肝内外胆管结石的临床疗效及安全性。 方法 选取我院2013年5月～2015年5月收治的复杂性肝内外胆管结石患者共82例，按照随机数表法将其随机分为对照组（n=40）与观察组（n=42）。对照组接受胆道镜下液电碎石术治疗，观察组接受输尿管硬镜下气压弹道碎石术治疗。比较两组患者手术一般情况，结石取净率及并发症情况。 结果 观察组手术操作时间及取石时间明显短于对照组（t=5.9922，6.5804，P<0.05）。观察组术后结石取净率为71.4%，明显高于对照组的47.5%（χ2=4.8781，P<0.05）。观察组术后并发症发生率为4.8%，明显低于对照组的25.0%（χ2=6.7171，P<0.05）。 结论 输尿管硬镜下气压弹道碎石治疗肝内外胆管结石具有较好的临床效果，术后结石取净率较高，安全可靠，值得临床推广应用。
[关键词] 输尿管硬镜下气压弹道碎石；胆道镜下液电碎石；肝内外胆管结石
[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（b）-0038-03
Feasibility and safety study on ureteroscopic air-pressure ballistic lithotripsy in the treatment of intra- and extra-hepatic bile duct calculus
OU Yuan-xiang
The Second Department of Surgery，Dongfeng People′s Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province，Zhongshan 528425，China
[Abstract] Objective To explore the clinical effect and safety of ureteroscopic air-pressure ballistic lithotripsy and choledochoscopic electrohydraulic lithotripsy in treatment of intra-and extra-hepatic bile duct calculus. Methods 82 patients with complicated intra-and extra-hepatic bile duct calculus treated in our hospital from May 2013 to May 2015 were selected and randomly divided into the control group（n=40） and the observation group（n=42）.Patients in the control group were treated by choledochoscopic electrohydraulic lithotripsy，while patients in the observation group were treated by ureteroscopic air-pressure ballistic lithotripsy.The general condition，total removal rate of calculus，and complications of two groups were compared. Results The time of operation and calculus removal in the observation group was significantly shorter than that of the control group respectively（t=5.9922，6.5804，P<0.05）.The total removal rate in the observation group was 71.4%，significantly higher than 47.5% in the control group （χ2=4.8781，P<0.05）.The incidence rate of complication in the observation group was 4.8%，which was significantly lower than 25.0% in the control group（χ2=6.7171，P<0.05）. Conclusion The clinical effect of ureteroscopic air-pressure ballistic lithotripsy is favorable in treatment of intra-and extra-hepatic bile duct calculus，with high total removal rate of calculus and high safety，which is worthy to be promoted.
[Key words] Ureteroscopic air-pressure ballistic lithotripsy；Choledochoscopic electrohydraulic lithotripsy；Intra-and extra-hepatic bile duct calculus
胆石症是我国常见的疾病之一，发病率为0.9%～10.0%[1]，按照结石所在部位不同，可分为肝内胆管结石与肝外胆管结石及胆囊结石[2]。目前临床治疗胆结石主要依靠外科手术治疗，如胆囊切除联合胆管切开取石，但传统外科手术具有结石残余率高、术后易复发等特点[3-4]。近年来微创外科得到不断发展，输尿管硬镜下气压弹道碎石、胆道镜液电碎石、超声碎石等具有较好的结石清除效果，同时创伤性小、较直观，可有效应对复杂性肝内外胆管结石[5]。本研究观察输尿管硬镜下气压弹道碎石治疗肝内外胆管结石，取得了较好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年5月～2015年5月收治的肝内外胆管结石患者共82例，所有患者均依据临床病史、超声及CT、MRCP等影像学资料等确诊为胆结石[6]。将所有患者按照随机数表法分为对照组与观察组。对照组40例，男24例，女16例，平均年龄（52.85±7.42）岁，病程（27.36±3.52）个月。胆结石分布类型中，左肝内胆管结石14例，右肝内胆管结石18例，胆总管结石8例，胆结石平均直径（2.36±0.67）cm。观察组42例，男24例，女18例，平均年龄（53.74±6.98）岁，病程（26.35±3.44）个月。胆结石分布类型中，左肝内胆管结石16例，右肝内胆管结石14例，胆总管结石12例，胆结石平均直径（2.41±0.71）cm。两组患者基线资料如性别比、平均年龄及结石分布类型等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
患者术前完善相关检查，行全身麻醉处理，麻醉效果满意后，开腹找到胆总管后，于胆总管前壁做一个长约1.0 cm的纵行切口，于纵行切口处常规处理Ⅰ～Ⅲ级的肝内胆管结石，并插入输尿管硬镜或胆道镜。对照组患者接受胆道镜液电碎石治疗，具体操作为：插入胆道镜后，于胆道镜下送入液电碎石电极，置于结石中央位置，液电碎石后应用网篮取出碎石，并应用生理盐水反复冲洗，必要时多次使用胆道镜处理结石。观察组患者接受输尿管硬镜下碎石治疗，具体操作为：于胆总管纵行切口置入输尿管硬镜，术中保持视野清晰，同时按照肝内胆管、胆总管下端的顺序探查，发现结石后，将气压弹道碎石杆从输尿管硬镜植入，放置于结石中央位置，击碎结石后应用生理盐水将结石碎末冲出体外，对于较大的结石使用异物钳夹出体外，术后常规放置T管引流。
1.3 观察指标
比较两组患者手术操作时间、术中出血量、取石时间、术后胃肠道功能恢复时间及结石清除率、并发症发生情况。并发症主要包括胆道出血、胰腺炎、胆漏及肝功能损伤。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术操作时间、术中出血量、取石时间、术后胃肠道功能恢复时间的比较
观察组手术操作时间、取石时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
表1 两组患者手术操作时间、术中出血量、取石时间、术后胃肠道
功能恢复时间的比较（x±s）
2.2 两组患者并发症发生率、结石取净率的比较
观察组并发症发生率为4.8%，明显低于对照组的25.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后1月进行复查，通过彩超、T管胆道造影等检查观察患者胆结石取净率，观察组胆结石取净30例，取净率为71.4%，明显高于对照组的47.5%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
表2 两组患者并发症发生率、结石取净率的比较[n（%）]
3 讨论
胆石症主要通过外科手术治疗，但胆结石分布范围、大小不同及胆管狭窄程度都是影响手术治疗效果的主要因素，随着外科技术的不断进步，虽然治疗胆结石已取得较好的效果，但结石残余率仍然较高，单纯手术治疗胆结石的结石残余率为30%～80%[7]，且由于胆结石诊断技术的限制，部分患者术后病灶易复发。相关文献报道[8]，单纯手术治疗胆结石的在手术率高达35%～40%。增加了患者的痛苦与经济负担，同时再次手术会对患者肝功能造成损伤，同时提高了并发症的发生率。
本研究对比观察输尿管硬镜气压弹道碎石术与胆道镜液电碎石术治疗肝内外胆管结石，结果发现，观察组使用输尿管硬镜气压弹道碎石手术操作时间与取石时间短于对照组（P<0.05），且观察组并发症发生率低于对照组，结石取净率高于对照组（P<0.05）。这是由于：①输尿管硬镜管径较胆道镜细，允许输尿管硬镜扩张至Ⅱ级以上的胆管，且较胆道镜灵活，下可通过Oddi括约肌到达十二指肠，观察范围较胆道镜广[9]，故对结石的清除效果优于胆道镜。②输尿管硬镜较灵活，操作时可避免对胰腺、胆胰管的机械刺激[10]，故观察组未出现术后发生胰腺炎的情况，对照组使用胆道镜发生2例胰腺炎。③输尿管硬镜取石过程中，气压弹道配合高压灌注冲洗，保证了手术视野的清晰，同时有利于结石碎块的及时排除[11]，故观察组手术操作时间及取石时间明显短于对照组，且术后结石取净率较高。④使用输尿管硬镜下气压弹道碎石术可避免胆道镜液电碎石术带来的电热效应[12]，避免对胆道黏膜及相关组织的损伤，故并发症较少。⑤输尿管硬镜质地较硬，对于异物钳及取石钳取石失败的情况，可用输尿管硬镜取出，且可反复多次操作，提高结石的取净率[13]。
胆道镜液电碎石术利用网篮取石也有较好的效果，但对于Ⅱ级以上的胆管，由于材质限制，进入较困难，同时对于较复杂、直径较大的结石，胆道镜取出较困难，同时术后置管时间较长，增加了患者的痛苦[14]。相关文献报道[15-16]，胆道镜液电碎石术对于胆管内充盈结石、胆管成角处的结石处理效果较差。但输尿管硬镜同样对于成角较大处的结石有一定的局限性，且使用输尿管硬镜需配置影像、光源系统，增加了手术的成本。
综上所述，输尿管硬镜气压弹道碎石治疗肝内外胆管结石有较好的临床效果，可缩短手术相关操作的时间，有较高的结石取净率，且术后并发症较少，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2015-11-18 本文编辑：王红双）