摘要：目的 对比胸腔内全机械胃食管“三角”吻合及常规端侧吻合的安全性及效果评价。方法 搜集自2013年10 月～2015年1 月48例食管癌患者行食管癌切除胸内全机械吻合的患者，随机分成端侧吻合组（A组）及“三角”吻合组（B组）。观察术后吻合口瘘情况，及随访观察进食情况，纤维胃镜、造影评估吻合口内径。结果 两组各24例顺利完成胸腔内全机械吻合；A组平均年龄59.8岁；平均吻合时间32 min，平均手术时间238 min。发生吻合口瘘2例，经保守治疗后痊愈，B组平均年龄60.6岁；平均吻合时间29 min，平均手术时间230 min，发生吻合口瘘1例，经保守治疗后均痊愈，切缘均无癌残留。A组平均住院16.5 d，B组平均住院时间15.1 d，术后随访3个月，进食通畅，行胃镜检查24例，造影检查12例，A组吻合口狭窄1例，吻合口直径为（1.93±0.31）cm2 B组无吻合口狭窄发生，吻合口直径为（2.23±0.35）cm2。结论 胸腔内全机械胃食管“∩”型侧侧吻合应用安全可靠，对比传统端侧吻合能够有效改善患者术后吻合口瘘和狭窄发生概率。
关键词：胃食管；侧侧吻合；端侧吻合；安全性
吻合口瘘和吻合口狭窄是食管癌切除术后较为常见的并发症。其发生与吻合方法有关。食管癌切除胃食管吻合常见的方法包括手工VS机械、端侧VS侧侧。自collard提出侧侧吻合以来，多方研究发现侧侧吻合可有效减少食管癌术后吻合口瘘和狭窄。目前应用较多的是端侧吻合。2002年日本学者金谷诚一郎（Seiichiro Kanaya）首次发表了三角吻合技术应用在胃肠外科的文献，而后此种吻合方式逐渐应用到了食管癌切除术。成为一种更为简单有效、新的胃食管吻合方法--全机械端端“三角”吻合（Triangualting Stapled Anastomosis）。
1 资料与方法
1.1一般资料 纳入病例48例中，随机分为端侧吻合组（A组）及三角吻合组（B组），A组男16 例，女8 例，平均年龄48～69岁，B组男14 例，女10 例，平均年龄49～67岁。术前均经上消化道钡餐透视及电子胃镜确诊食道癌，胸腹部增强CT提示无明确肿瘤转移，瘤体可切除，心肺功能评估可耐受手术。A组肿瘤位于胸中段（18 例），胸下段食管（6例），术后病理均为鳞状细胞癌（TNM分期为Ⅱ期7例，Ⅲ期17例）。B组肿瘤位于胸中段（16 例），胸下段食管（8例），术后病理均为鳞状细胞癌（TNM分期为Ⅱ期5例，Ⅲ期19例）。
1.2手术方法
1.2.1 A组 常规游离胸段正常食管至弓下，开膈游离胃近至幽门，清扫贲门旁及胃左动脉旁肿大淋巴结，保留大网膜右动脉，靠近贲门处横断食管，闭合贲门口。向下牵拉食管，于肿瘤上缘5 cm横形切开食管约 1/2 w，将吻合器抵钉座置入颈段食管，紧靠抵钉座行食管全层荷包缝合、结扎，在缝扎线下 0.3～0.5 cm处切除食管肿瘤，胃体横行切开 2～2.5 cm，将吻合器置入行食管-胃吻合，缓慢退出吻合器，用食指檢查吻合内口是否完整光滑，有无皱折，检查吻合外口是否裸露锭钉，检查食管及胃切环是否完整，若边缘整齐说明吻合可靠。将吻合口下方胃壁与纵膈胸膜缝合 4～5 针（浆膜化），减少吻合口张力。
1.2.2 B组 完成食管游离及管状胃制作后，在预计吻合平面上约1 cm制作约1 cm长横切口，切开食管壁。在管状胃最高点作1 cm长的纵切口，上提管状胃胃体部，置于食管旁.切缝器（EC60A美国强生公司，金钉），钉槽完全插入食管，钉砧完全插入胃腔，击发缝合完成胃食管后壁内翻缝合。将胃切口两端与食管切口两端之中点丝线缝合固定，沿1/2食管前壁及固定线做外翻缝合，（EC60A美国强生公司，金钉），再最后1/2前壁与牵引线处再做外翻缝合，关闭食管及胃底，完成吻合。
2 结果
48例患者均顺利完成手术，A组平均手术时间238 min，平均吻合时间32 min，围手术期输血4例。围手术期吻合口瘘2例，围手术期并发症包括肺部感染4例，无心脏并发症，乳糜胸1例，无死亡，平均住院天数16.5 d，术后病理均为鳞状细胞癌（TNM分期为Ⅱ期7例，Ⅲ期17例）。术后3个月随访行造影示平均吻合口直径1.93 cm，吻合口狭窄2例，无吞咽困难，反流1例。B组平均手术时间230 min，平均吻合时间29 min，围手术期输血2例。围手术期吻合口瘘1例，围手术期并发症包括肺部感染5例，无心脏并发症，乳糜胸0例，无死亡，平均住院天数15.1 d，术后病理均为鳞状细胞癌（TNM分期为Ⅱ 期5例，Ⅲ期19例）。术后3个月随访行造影示平均吻合口直径2.23 cm，吻合口狭窄0例，无吞咽困难，无反流，见表1。
3 讨论
食管癌是我国常见的恶性肿瘤，大多数患者就诊时己到中晚期，其治疗以手术切除为主，术后并发症较多，术后吻合口瘘是最尤为严重的并发症，如不能早期发现和治疗，病死率极高。近年來由于围手术期处理、外科技术的进步和临床医师的高度重视，吻合口瘘的发生率明显下降，但仍在3%～5%，而病死率仍可高达40%。吻合口瘘发生的原因复杂，文献[3]认为吻合口瘘的发生主要与吻合方法和手术技术，以及手术野的暴露等因素有关。如术野暴露不佳，导致操作困难，或粗糙操作，或损伤胃的血管，食管游离太长，导致吻合口供血不良；漏缝黏膜或全层，黏膜回缩脱开，黏膜外翻，或切除组织多，强行吻合，术中胃扭转，导致吻合口张力过大；结扎过松过紧，针距过疏过密，吻合器操作不熟练，导致食管撕裂，缝合钉脱落，缝合不严；术后减压引流不畅等均可导致吻合口瘘的发生。吻合器的临床应用，缩短了吻合时间，吻合切口缘组织整齐，组织反应轻，并可以排除个人因素，吻合方法容易掌握，其三排钽钉以准确、均匀和挤压方式吻合，提高了吻合质量，减少了并发症的发生率其吻合的安全性优于手工吻合。
食管癌切除术后吻合口的并发症发生较为常见[8]，主要包括吻合口瘘和吻合口狭窄，狭窄发生后吞咽困难影响术后患者的生活质量。目前较为常见的吻合方式包括传统的机械端侧、侧侧和最近兴起的端端吻合。传统的端侧吻合需使用圆形吻合器及切割闭合器，吻合口在同一水平面，增加了供血不良的可能，而端端吻合的吻合口不在同一水平，减小了供血不良的可能，端端吻合最大限度的增加了残胃的利用率，减小了吻合口张力，保证了最佳的血供，增大了吻合口直径，更简单的操作，我们的研究根据上述采用胸内三角吻合。目前文献报道的机械吻合包括环形吻合器和切割缝合器下两种机械吻合。相关文献报道环形吻合器吻合术后吻合口狭窄的发生率高于切割缝合器吻合。首先，上提的管状胃呈“∩”型，吻合位于胃尖部，不破环胃体部丰富的血管网，胃体部血供充足；三角形吻合口很好的缓解胃食管吻合口紧张度，位于最顶端的胃底部固定于纵隔，不会因重力作用下坠使吻合口紧张度增加。其次，全机械吻合胃食管粘膜对位良好，促进胃食管粘膜的愈合，理论上能更好的预防吻合口瘘的发生[4]。再次，缩短吻合时间减少手术复杂性；切缝器切割后，固定线上提胃食管远离后纵隔形成较大的操作空间，再次1/2分次切割关闭胃食管前壁时操作简单容易。本组研究结果未发现术后吻合口瘘及吻合口狭窄，术后6个月随访行食道造影平均面积2 cm，患者均未诉吞咽困难及反流，患者生活质量较高。我们也发现该吻合方式的限制：需要足够长度的管状胃提供吻合，由于缺乏随机对照研究，尚不能肯定该吻合方式的优势，进一步的随机对照研究将展开。
回顾相关资料发现食管癌切除胃食管胸内吻合术后吻合口瘘的死亡率不高，端端三角吻合在以往胃癌根治术研究中也证实并不增加吻合口瘘的死亡率[5]，应用到食管癌后大多认为这种胸内胃食管三角吻合安全可靠[5-6]。本组研究结果也发现全机械胃食管端端吻合减少瘘的发生率，但仍需大样本量证实。
食管癌切除胃食管全机械三角吻合可有效预防吻合口瘘及狭窄的发生，可减轻反流的发生，提高患者术后生活质量，是一种安全、可靠的吻合方式。
参考文献：
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编辑/成森