【摘要】 目的 探讨有生育要求的宫颈上皮内瘤变患者的治疗方法。方法 对我院2003年5月至2007年4月Leep术治疗有生育要求宫颈上皮内瘤变患者24例，对其妊娠时间、妊娠结局、孕周、分娩方式、及胎儿情况进行回顾分析。结果 24例患者中，6个月内妊娠者6例、6~12月妊娠者12例、12~18个月妊娠者5例、1例未孕，2例自然流产。足月分娩15例，剖宫产6例。阴道分娩者无产程延缓和停滞，剖宫产者无宫颈性难产。结论 对有生育要求宫颈上皮内瘤变患者，宫颈Leep术是一种简便、经济、安全、有效的方法。
【关键词】宫颈上皮内瘤变；宫颈电环切术(Leep术)；妊娠结局；剖宫产
近来年由于性传播疾病的传播、蔓延，尤其是HPV 病毒感染，使宫颈上皮内瘤变(宫颈CIN)、宫颈癌发病率逐年上升，生育年龄妇女发病率呈逐年上升趋势。目前治疗宫颈CIN的方法有手术和非手术两种。非手术包括：电熨、冷冻、激光、微波等，手术治疗包括：宫颈冷刀锥切术和宫颈环型电切术(Leep术)及子宫切除术。Leep术是近年治疗宫颈CIN的一种新技术，具有手术时间短、出血少、不住院、不需麻醉、经济、简便等优点，切除组织又可做病理检查确诊、评估，是一种安全、可靠的治疗方法，越来越受到人们的青睐。对于年轻有生育要求患者Leep术后是否影响将来生育以及妊娠结局是患者及医师非常关注的问题，本组研究总结分析我院2003年5月至2007年4月间24例有生育要求患者Leep术后妊娠及妊娠结局，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年5月至2007年4月因宫颈上皮内瘤变要求生育的妇女在我院进行Leep术者共24例，占同期Leep患者的0.393%(24/610)。24例患者平均年龄35.8岁(30~41岁)。其中经产妇23例，未产妇1例。24例术前宫颈病理诊断：CINⅢ 18例，CINⅡ5例，CINI1例。术后妊娠情况：6个月内妊娠者6例，6~12月内妊娠者12例，12~18个月内妊娠者5例，1例至今未孕。
1.2 研究方法
1.2.1 Leep术前常规行宫颈液基细胞学检查、阴道镜检查宫颈多点活检经组织学检查证实宫颈CIN者。Leep手术指征：①宫颈CINⅡ-Ⅲ者。②宫颈CINI随访困难者。③术前谈话自愿参与此项研究者。
1.2.2 患者取膀胱截石位，常规消毒，用碘溶液标记移行带，在碘不着色区外缘2 mm切除宫颈，对较大宫颈可分次切割，切除深度在10~20 mm，平均深度在15 mm，切缘电凝止血，切除标本做好标记后送病理检查。术后每月复诊一次，观察创面愈合情况，术后2月宫颈形态恢复正常，表面光滑，无愈合瘢痕。术后2月阴道镜及脱落细胞学检查一次，如结果正常，告知患者准备怀孕。
1.2.3 所有患者均在我院定期孕检，自孕12周开始。每3月1次宫颈细胞学检查，记录妊娠结局。流产3个月、产后半年阴道镜及宫颈细胞学检查。
2 结果
2.1 妊娠结局及分娩方式 23例妊娠者中，2例自然流产，足月分娩15例，剖宫产6例，社会因素3例、胎儿宫内窘迫1例、巨大儿1例、足月胎膜早破1例。
2.2 妊娠周数 足月分娩15例中，37~38周6例，38~39周6例，39~40周3例；6例剖宫产中，37~38周3例，38~39周2例，39~40周1例。2例自然流产均在6~8周因胚胎停育行刮宫术。
2.3 新生儿体重及Apgar评分 新生儿平均体重3150克，20例1 min Apgar评10分，1例1 min Apgar评8分，5分钟评10分(胎儿宫内窘迫)。
2.4 妊娠期监护 妊娠3月定期围产期检查，每3月一次宫颈细胞学检查，孕期尽量减少体力活动，如出现腹疼，不规律的宫缩，可给予宫缩抑制剂保胎治疗。流产后3个月，产后半年宫颈液基细胞学检查，阴道镜检查未见异常图像。
3 讨论
3.1 Leep术对生育能力的影响，宫颈CIN Leep术后从以下几个方面影响生育功能［1］，①宫颈狭窄：宫颈狭窄使精子进入宫腔道路受阻，是Leep术后常见并发症，也是不育的常见原因，本组1例不孕患者并非宫颈狭窄造成，而是双侧输卵管积液因素不孕。②宫颈粘液减少，由于切除了大部分宫颈管黏膜，使宫颈粘液分泌减少，妨碍精子通过宫颈进入宫腔。③宫颈机能不全，切除校大体积宫颈组织，使宫颈结构不完整，易导致中孕流产或早产。④输卵管功能障碍，宫颈CIN Leep术后可诱发或加重输卵管功能障碍引起不孕。Howard在对164例行Leep治疗患者随访一年发现有6%患者发生宫颈狭窄［2］，经多因素分析 Leep切除深度、范围、切除组织体积、宫颈补切次数及前次Leep手术史都是引起宫颈管理狭窄的相关因素。切除越深发生狭窄的机率越大。本组深度平均不超过15 mm无狭窄发生，同时要注意电凝球止血电凝强度，术后加强随防预防感染，保证术后第一次月经顺利排出，如第一次月经困难或痛经，要及时行扩宫术。
3.2 Leep术对妊娠结局的影响 目前Leep术后是否影响妊娠结局仍有争意，Gruicks-hank等［3］通过研究认为Leep手术对妊娠结局无明显影响，钱德英等［4］认为Leep术后三个月即可妊娠，一年内妊娠为宜，此时宫颈组织柔软，适合于妊娠分娩，本组24例患者中，23例妊娠足月，无早产发生，与钱德英等报告一致。
3.3 Leep术对分娩方式的影响 本组中剖宫产率(6/23)26.08%，其中社会因素占(3/6)，实际剖宫产率13%，剖宫产者无1例宫颈性难产。足月分娩者无产程延缓或停滞，同时发现宫颈环切术后，分娩者产程较短，这可能与宫颈环切术后宫颈易于扩张有关，这些说明Leep手术史不是剖宫产指征。从传统理论上讲，手术切除宫颈部分结缔组织，创面修复后可能会形成瘢痕组织，使宫颈管的弹性下降，可能会影响产程中宫颈的扩张，造成宫颈性难产，但实际上分娩并发症、剖宫产率均未见上升，也无证据表明宫颈狭窄影响分娩。新生儿Appgar评分，同同期正常分娩，作者认为Leep术不影响分娩方式，不应成为剖宫产指征。
总之对于宫颈上皮内瘤变要求生育患者恰当的Leep手术对妊娠及其结局无明显不良影响，但要注意切除深度(小于15 mm最佳)尽量缩小切除体积，术后严密随防，Leep术不失为一种安全、有效、简便、经济的治疗宫颈上皮内瘤变的方法。
参考文献
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［2］ Howard WJRisk factors for cervical’stenosis afther loop electro cautery procedureobstet gynecolSurvey,2001,56:210-211.
［3］ Cruickshank ME, Flannelly G, Campbell DM,et al Fertility and pregnancy outcome following Large Loop excision of the cervial trans for mation Zone BrJ obstet Gynaecol,1995,102(6):467-470.
［4］ 钱德英,曾仁海,洪淡华,等.子宫经上皮内瘤变患者宫颈环切术对妊娠结局的影响.中华妇产科杂志，2004,39(5):326-328.