中图分类号：R542.1 文献标识码：C 文章编号：1672-1349（2012）01-0124-02
1 资 料
患者，女，23岁，既往身体健康。因“咳喘1月余，心悸、胸闷、乏力4天”入院。患者入院前1月因受凉后出现咳嗽、咯大量白色黏痰，痰中偶带血丝，伴喘促、不能平卧、间歇性发热、咽痛。到当地医院输液治疗（具体不详），自觉咳嗽曾一度减轻，但仍咯中等量白色黏痰。入院前4 d突然出现心悸、胸闷、咳嗽及呼吸困难动则加重，反复发热、恶寒，家中未能测量体温，不能平卧，伴乏力，并感左前、侧胸部钝痛，疼痛呈持续性，与活动、劳力、情绪波动关系不明显，无牵涉痛及放射痛，无双下肢水肿伴发。家人送至我院门诊就诊，行胸透示：心脏形态明显增大，为求系统诊治收入院。否认慢性病、传染病史，否认药物及食物过敏史，否认家族遗传病史。已婚育，有1女，1岁。
入院查体,体温37.6 ℃；呼吸22次/min；血压120/90 mmHg，一般情况差，神情，双腋内侧可及大小约3 cm×2 cm肿大淋巴结，边界尚清楚，质中、无触痛，面色潮红，咽充血，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，有心包摩擦感，心界左扩，心率：110次/分，心音遥远，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部查体（-），双下肢不肿。
检查结果， 入院后急查血常规：白细胞 4.7×109/L，中性粒细胞70.4%，血红蛋白104 g/L，血小板计数 189×109/L。血生化:总蛋白32.2 g/L,白蛋白47.3 g/L，球蛋白0.7 g/L，尿素氮16.8 mm/L,肌酐257 μmol/L，三酰甘油0.92 mmol/L,总胆固醇2.99 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.49 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.08 mmol/L。胸片：心脏增大，不排外心包积液可能。心电图示：窦性心动过速，T波低平；心脏彩超：胸骨旁左室长轴切面示左室后壁可见约16 cm液性暗区，提示中-大量心包积液，左心室增大，室间隔部及左室后壁增厚，左室射血分数为50%；心脏双肺CT：左下肺肺不张，多考虑为压迫性。为明确诊断及缓解压迫，于3 d后在B超引导下进行第一次心包穿刺，选择第4肋间胸骨旁1 cm处垂直进针，穿刺针进入2.5 cm后，抽出淡黄浑浊液体5 mL，因患者心悸，汗出，故停止操作，术毕复查B超，液性暗区未见明显变化，且为包裹性。行心包积液检查:白细胞计数0.2×109/L，红细胞+，总蛋白55.3 g/L,乳酸脱氢酶212 U/L，氯118.7 mmol/L，葡萄糖3.41 mmol/L,未检出恶性肿瘤细胞，但检出抗酸杆菌；心肌酶正常；血培养未检出致病菌；血沉80 mm/h；尿隐血300 cwlls/ul（+++）,蛋白1.0 g/L(++)；行抗核抗体谱检查回报：AHA初筛（+），Histones(+),ss-A/Roszkd(+),ss-R(+),PO(+)；24 h尿蛋白定量1.24 g。患者入院后体温37 ℃～39.0 ℃。
2 治 疗
2.1 诊断 复合型结缔组织疾病（系统性红斑狼疮并干燥综合征）合并肾脏损伤。给予激素及环磷酰胺联合抗免疫治疗，并选择左氧氟沙星抗感染治疗，考虑患者生活条件差，咳嗽，午后低热，且首次心包积液检出抗酸杆菌故考虑伴有结核病，抗免疫治疗可能引起结核的全身播散，故必须于抗结核治疗基础上使用免疫抑制剂并加强营养支持治疗。患者仍胸闷，咳嗽，喘息，汗出，考虑大量心包积液压迫所致，为预防缩窄性心包炎，需再次进行心包穿刺缓解压迫。患者为包裹性积液，且位于后壁，B超不能准确定位。入院后体温波动于37 ℃~39.0 ℃，为减轻患者痛苦，并出于安全性及可行性的考量决定在CT引导下以中心静脉置管法进行心包穿刺置管引流，以减轻压迫。
2.2 操作过程
2.2.1 术前CT平扫 左侧中等量胸腔积液，左下肺肺不张，多考虑为压迫性，双肺肺泡少许渗出，左心室外形增大，心包内中等量包裹性积液。征得家属同意后于入院1周后19：30分开始穿刺。术前测生命体征为: 心率111次/分，血压120/92 mmHg。
2.2.2 方法 定位CT室医师诊视患者后以“栅栏”（以骨科常用之克氏针每一厘米用胶带固定，共约15根，状似栅栏而得名）法定位，患者取仰卧位，将“栅栏”置于患者左侧胸部沿患者左乳外缘至腋中线以胶带固定好，进行螺旋CT扫描，层厚10 mm，软组织窗宽、窗位，观察图像。选择穿刺点，要求穿刺处的心包积液具有一定的厚度且没有胸骨、肋骨或肺组织遮挡。将CT床移动至穿刺点层面，结合体表“栅栏”标尺和CT光标线，在患者体表用标记笔标记出穿刺点。以此方法将进针点定为腋中线第7，8肋间处，进针深度以3.5 cm~5 cm为宜。
穿刺置管引流，准备物品就绪，常规消毒铺巾，在穿刺点以2%利多卡因约3 mL局部浸润麻醉后，更换为中心静脉穿刺针于同一位置垂直进针，边进针边回抽，当进针深度约3.9 cm时，重复CT扫描，确认针尖已进入心包腔内至理想位置，再缓慢进针约0.2 cm时，即回抽出血性液体，沿穿刺针置入导丝顺利，撤去穿刺针沿导丝置入中心静脉管（艾贝尔:佛山市南海百合医疗科技有限公司生产，标号为：YZB/国1786-2006）长度约4.5 cm，撤去导丝，抽出血性心包积液约140 mL, 并向心包腔内注射抗结核药物，抽液完毕后标本部分送检，用缝线将中心静脉管固定在胸壁上，外接引流袋，再次消毒后以无菌敷料覆盖固定。术毕，术中术后患者未诉不适。术后复测心率116次/分，血压124/94 mmHg。
经过规律抗结核及免疫抑制治疗后患者体温逐渐恢复正常，病情得到控制，于1月后带药出院，1月后随访，患者病情控制尚可，嘱其坚持服药，定期随访。
3 讨 论
1840年奥地利Franz Schuh首次演示了心包穿刺术，这种传统的心包穿刺方法是用针直接进行盲目穿刺心包腔，病死率或严重并发症的发生率高达11%～20%［1］。既往心包穿刺是一项有危险的操作技术，其操作危险性高于冠状动脉造影［6，7］。近年来，随着超声技术的发展，心包穿刺引流已可以在超声引导下进行，大大提高了操作的安全性［2］。然而，如果心包积液主要集中于心室下后壁或局限性，或心脏舒张期心包积液的厚度<10 mm，则不宜在超声引导下进行心包穿刺［3］。而此患者为后壁包裹性积液，超声引导下从常规径路进行穿刺难度大、风险高、效果不佳。因此，针对这部分患者从前只能选择心包开窗手术进行治疗，但现在可以在CT引导下进行心包穿刺引流，因为CT能清楚地显示这部分患者心包积液的情况，并且可以利用光标尺来帮助选择穿刺路径，还避开心脏、肺组织和大血管，并监测整个操作过程［4，5］。当超声检查不能为复杂性心包穿刺引流准确定位的时候，选择CT引导下穿刺引流心包积液是可行、安全，并疗效确切的。该方法操作安全方便，成功率高，创口小，所选择的中心静脉导管为硅胶材料，细软且组织相容性好，置管时不易损伤周围组织及器官，较其他方法更快、更彻底地引流，可减轻心包肥厚、粘连，以维持心脏舒张功能，且可反复无创性获取新鲜标本［6，7］。
参考文献:
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［6］ 刘坤申，夏岳，叶蔚，等．心包穿刺硅胶管引流103例经验总结［J］．中国实用内科杂志，2000，20(10)：6050-606．
［7］ 刘坤申，刘文玲，杨素洁，等．采用Seldinger导管法心包穿刺引流术［J］．中国急救医学，1995，15(1)：18．
作者简介：廖娟（1982—），女，毕业于昆明医学院，住院医师，在读硕士研究生，现工作于昆明市中医医院（邮编：650011）。
（收稿日期：2011-09-19）
（本文编辑王雅洁）