摘要：医疗保障是国家保障社会成员医疗及健康的公共制度和政策。在医疗保障中，政府本应当承担保障公共卫生、维护居民健康权益、增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管等重要职责，但我国医疗保障中在立法、医疗卫生规划和医疗资源配置、政府投入、政府监管方面都存在严重的政府责任缺失。责任缺失造成的危害构成了强化医疗保障中政府责任的依据。只有确立正确的指导思想并采取有效的措施，才能改变我国政府医疗保障中政府责任缺失状况。
关键词：医疗保障；政府责任；缺失
作者简介：张茂松(1963－)，男，河南南召人，河南财经学院公共管理学院院长、副教授，主要从事社会保障研究。
中图分类号：F329.89；RO-12 文献标识码：A 文章编号：1006－1096(2007)04－0085－04 收稿日期：2007－04－21
医疗保障是国家保障社会成员医疗及健康的公共制度和政策安排(郭士征，2004)。它包括医疗社会保险、互助保险、合作医疗和医疗救助等。医疗保障是民生问题的一个重要方面，足现代社会人生存和发展的基本需要。任何国家要保证其国民的基本生存需要，都必须对健康保障进行一定程度的干预。医疗保障制度的建立正是通过转移支付等手段实现人们对疾病风险的共同承担。社会保障中的政府责任，既包括国家有责任建立起完善的社会保障制度以保障公民享受社会保障的权利，也包括国家有责任承担必要的财政支出以及通过行政手段具体实现劳动者社会保障权利。在社会医疗保障中，政府应当承担公共卫生、维护居民健康权益、增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管等重要职责。
一、政府承担医疗保障责任的理论依据
医疗保障就其实质来看是面向社会成员的一种政府行为。世界银行提出了政府对医疗卫生事业进行干预的三条理由：第一，减少贫困是在医疗卫生方面进行干预的最直接的理论基础；第二，许多与医疗卫生有关的服务是公共物品，其作用具有外部性；第三，疾病风险的不确定性和保险市场的缺陷(李俭峰，2006)。政府承担医疗保障责任的具体依据主要有下述几个方面。
(一)医疗卫生市场存在诸多失灵，医疗卫生市场结构不符合完全竞争市场的基本要求。由于医疗卫生市场存在诸多失灵，医疗卫生市场结构不符合完全竞争市场的基本要求的现状下，把医疗保障完全交给市场将会出现严重后果。由于医患之间存在的严重信息不对称，加上患者缺乏医疗专业知识，患者通常选择品牌医院、名医及高新设备，从而导致医院之间的竞争方式常以非价格方式为主。医院为了吸引医生和病人，倾向于多提供可以提高知名度的各项设备，从而造成设备的闲置与浪费。同时医院诱导病人过度检查，造成医疗资源配置的无效率，也使医疗成本不断上升。医院多提供设备所增加的成本最终将转嫁给保险者或病人。鉴于医疗卫生市场存在着诸多失灵，政府在医疗卫生保障方面就应该履行更多的责任(吴传俭，2005)。
(二)医疗保健服务所提供的许多产品具有公共产品的性质。从需求看，对于不具有排他性和竞争性的公共产品，由于私人购买了也不能独享其效用，不能排除不花钱购买的人也可享受该产品，造成人们倾向于对公共产品免费享受的“搭便车”效应，导致“需求不足”。在医疗服务市场上，表现为个人不愿购买公共防疫产品。从供给看，公共产品具有边际收益递增的特性和自然垄断的倾向，产量越大，消费者越多，其效用越大，效率越高；私人市场的竞争非但不会提高效率，反而会降低效率，这也正是需要政府介入的依据之一。此外，许多医疗服务产品具有外部性，具有外部性的医疗服务，社会边际收益高于私人边际收益，而私人边际收益小于边际成本，因此，整个社会的供给和需求均不足，需要政府的介入和干预，通过非市场的方式予以解决。
(三)缓解和消除因收入差距对健康形成的不良影响是政府医疗卫生政策的目标。卫生保健是人人应有的权利，而不是基于经济基础的特权。政府医疗卫生政策的目标应包括缓解和消除因收入差距对健康形成的不良影响。因而医疗保障具有明显的社会资源再分配的特性。全国大约有不少农民面临因生病而倾家荡产的危险，全国农村目前因病返贫、因病致贫的农户占农村贫困户的比例已达到35％左右，城市中的弱势群体由于没有医疗救助制度，应住院未住院、应治疗未治疗等问题引发了许多矛盾(张德元，2003)。保障公民的基本医疗卫生权利是政府的责任，当一个社会还不能把所有的医疗卫生保健等一揽子问题统筹解决的时候，它需要一条社会保障的底线即社会医疗救助制度，以解决弱势群体及贫困人口在医疗方面遇到的困难。对于高收入者而言，无论采用何种形式的医疗保障制度，他们都可以较好地解决其所遇到的医疗问题。但是对于低收入者，尤其是贫困家庭和成员，由于其收入水平低、经济实力差，抵御医疗方面风险的能力就特别差，如不能享受政府提供的医疗保障，就有可能导致很不幸的结果。因此，只有政府切实地承担医疗保障责任，公平分配医疗资源，医疗保障向弱势群体倾斜，才能减少贫困。
(四)疾病风险的不确定性和保险市场的缺陷也是政府干预医疗保障很重要的原因之一。由于疾病风险的不确定性，使得一些人尤其是身体健康的人心存侥幸。在私人市场上，人们化解风险的方法是购买商业保险，保险市场存在着道德风险和信息不对称的情况，即被保险者往往对自己身体状况的信息要远远地超过保险公司所掌握的情况，因此愿意加入保险的往往是那些身体状况欠佳的人群，这就给保险公司确定保险费率带来了两难的选择。无论是对那些心存侥幸的人，还是针对保险市场的缺陷，最有效的方法是建立以政府主导的强制性的医疗社会保障制度。
二、医疗保障中政府责任缺失的表现
我国的医疗保障制度在保障公民的健康，促进社会的进步和文明，推动经济发展等方面起过很好的作用，但也暴露出许多问题——诸如未能建立覆盖全体公民的医疗保障制度、医疗保障制度缺乏公平性、医药市场秩序紊乱、医疗费增长速度过快、浪费和短缺同时并存、老百姓看病难看病贵、因病致贫和因病返贫等。医疗保障制度暴露出的问题与政府未履行其应有职责有直接关系，政府责任缺失主要表现在以下几个方面。
(一)立法方面存在的问题
1、缺乏高位阶的专门法。迄今为止，我国尚无一部专门的医疗保障法律，医疗保障制度主要靠行政法规、行政规章以及地方法规架构和支撑。这种状况在一定程度上制约了我国医疗保障制度的发展和完善。
2、缺乏公平的医疗保障政策。政府有责任有义务建立覆盖全体社会成员的医疗保障制度，同时这也是医疗保障公共物品属性的基本要求。但我国政府在医疗保障方面指导思想存在偏差，在医疗保障问题上歧视现象比较严重，公民不能享受公平医疗保障的待遇，医疗保障问题仍然未能突破城乡二元经济格局，不仅城乡之间，而且不同人群和不同地域之间在
享受医疗保障待遇上都存在巨大差异，医疗资源的短缺与浪费现象并存。
3、缺乏多层次的医疗保障制度。医疗保障至少应该包括三个层次：其一是基本医疗保障，它主要体现医疗保障的公益性，费用主要由政府来承担，但享受者应尽到应有的责任；其二是补充医疗保障，它的设计应该照顾到中高收入者的需求，满足他们更高层次的需要；其三是当这个社会所提供的基本医疗保障还不能覆盖到全体社会成员时，政府应考虑建立针对社会弱势群体的医疗救助制度。但在现实生活中，我们的基本医疗保障并没有覆盖到所有的社会成员，作为中央政府层次的医疗保障政策还没有涉及到医疗救助问题，除个别城市(如北京市、深圳市)政府制定过一些有关的医疗救助政策外，还没有全国层次的医疗救助制度和政策，这就造成了公民尤其是弱势群体在医疗过程中遇到了许多障碍，因病致贫、因病返贫和因经济问题而影响健康的情况还很严重。
(二)医疗卫生规划、医疗资源配置方面存在的问题
由于我国公立医院占据了压倒性优势，因而政府在医疗卫生规划尤其是医疗资源配置方面应该发挥至关重要的作用，但遗憾的是我国政府在医疗卫生规划及资源配置方面未能发挥其应有的作用。政府在医疗卫生规划及资源配置方面违背公平的准则，造成了城乡之间、地区之间医疗资源配置的巨大差别。
从上世纪80年代初开始，中国医疗卫生的重点开始转向城市。在1982年～2001年的近20年间，中国医院床位从205.4万张增加到297.6万张，涨幅为44.9％。其中城镇医院床位从83.2万张增加到195.9万张，涨幅为135.3％，而农村医院床位不仅没有增加反倒从122.1万张下降到101.7万张，降幅为16.7％。农村医院床位占床位总数的比重从1982年的60％跌至2001年的34.2％(王绍光，2003)。
不仅如此，在城市里卫生资源相对集中在大城市，在大城市里卫生资源相对集中在大中型的医院，这些大医院向着豪华、宾馆化发展。相比之下，农村医院的卫生资源匮乏，医疗设施落后，医务人员素质不高。近20年来，农村医疗条件的改善主要集中在县级卫生机构，县以下、乡镇卫生院的村卫生室面临关门及倒闭的境遇。1995年城镇居民的人均医疗费用是农村人均医疗费用的2.6倍。到2001年，就上升到了3.6倍(王绍光，2003)。
1991年～2000年，政府农村卫生预算累计支出690亿元，仅占政府卫生投入的16％，1991年～2000年，我国政府卫生预算支出增加了506.271亿元，而用于农村的医疗卫生支出只增加了63.08亿元，仅占12.4％。当时的卫生部长高强在2007年政协会上坦言，目前城镇职工年平均医疗保险基金为1100元，而农村参加合作医疗的人平均才有50元的医疗基金，城乡居民在筹资方面的巨大差异，必然表现为医疗保障水平的差异。政府显然未能统筹城乡医疗卫生事业的发展，这是造成中国城市与乡村医疗卫生状况两重天的一个重要原因。
从地域上来讲，东部地区的医疗保障水平高于中西部地区，政府的医疗补贴大都集中于大城市和发达的地区。富裕的东部城市居民平均医疗总支出相当于贫穷的西部农村11倍(凌点，2005)。中西部地区缺医少药的情况还相当严重。医疗保障制度不仅没有起到缩小地区差别、收入分配公平化的作用，反而对地区差别起到推波助澜的作用，造成了二次分配上的不公平。
(三)政府投入方面存在的问题
无论从医疗保障的基本属性来看，还是从医疗保障的现实需要来讲，政府对关乎公民健康的医疗保障都负有不可推卸的责任，尤其是财政投入方面。但实际情况是政府对医疗保障投入比例呈逐年下降趋势，而且在投入结构上也存在着许多问题。这种状况使得我国和世界其他国家在医疗卫生方面的投入拉开了较大差距(王晓杰，2006)。
下面三个表格集中体现了政府在医疗卫生方面的投入情况以及和其他国家的对比结果。
通过上述统计数据，我们可以看出：(1)我国卫生总费用从1980年的143.2亿元急增到2004年的7590.29亿元，费用增加了53倍，但政府的卫生支出比例反而由36.2％下降到17.0％，社会卫生支出从42.6％下降到29.3％，个人卫生支出从21.2％剧增至53.6％。它表明随着社会经济的发展和医疗费用的不断增加，政府在社会医疗保障中的地位和作用逐步弱化，个人承担了较大份额的医疗支出，医疗保障的公益性不断下降。(2)和国际社会相比，中国卫生费用占GDP的比重低于世界平均水平。政府在卫生费用的负担比重仅为世界平均水平的63.7％，而个人负担比重则为世界平均水平的155％，我国医疗卫生和医疗保障就其公益性而言，距离国际社会已有不小差距。(3)自改革开放以来，政府的防疫防病支出占国内生产总值的份额逐年缩小。1978年到1993年，这一比重从0.11下降到0.04(朱玲，2000)。由于政府在这方面投入减少，导致目前一些地区尤其是农村地区常见病、多发病发展成非传染性慢性疾病。
(四)政府监管方面存在的问题
政府监管方面存在的突出问题是补偿机制不合理。政府对医院补偿不足，国家把公立医院定性为实行一定福利政策的社会公益事业组织，价值补偿渠道是财政补贴和医疗收费。近年来，政府对医疗机构的投入比例逐年下降，政府补贴比重从1983年的24％下降到2002年的8％。在政府对医院的投入不到位的情况下，医院维系生存发展的重要来源就是从药品加成中获得成本支持。这种做法导致了绝大部分公立医院为追求利润不断提高药价，结果出现“以药养医”、药价虚高的现象，造成老百姓看病难、看病贵的问题。
政府对医疗保障的各个主体的监管不到位：一是由于制度的缺失，出现了医患合谋、浪费和滥用医疗资源的问题；二是未能从根源上杜绝医生利用自己技术和知识的优势，诱导患者过分的消耗医疗资源；三是未能采取有效的措施制止企业在缴纳医疗保险费过程中瞒报工资总额以及申报人数不实等不正当行为。
三、我国政府责任缺失的原因
造成上述现象的原因有两个：一是政府把能否减轻财政负担当成了医疗制度改革的基本方向，对医疗保障的特殊性和准公共产品性质缺乏清醒地认识。自20世纪80年代中期以来，我国社会保障领域改革的一个明显的矛头和趋向是把社会保障的责任更多的推给了企业和个人，而政府总是千方百计地从社会保障的前台退居幕后，这充分地反映在社会保障的基金的筹集上，养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险等无不体现这样一种倾向和意识，政府对社会保障公共产品的性质置若罔闻，推卸自己应该承担的责任，在认识上陷入了
误区。和世界上其他国家的做法大相径庭。就医疗保障来说，政府没有认真地考虑医疗卫生事业发展真正所要达到的促进公平、促进健康和提高卫生投入获得的健康结果问题，导致政府在医疗保障的失位和缺位，认识上的偏差，导致了实践过程的被动局面。二是过分的相信和依赖市场，没有对医疗市场进行有效的监督和管理。医疗保障具有准公共产品的性质。医疗保障发展要强调服务可及性，要强调投入所获得的健康绩效，如何处理个人经济能力和疾病风险之间的矛盾，还有医疗保障固有的互济性特征，所有这些都是商业化、市场化的体制无法做到的。但是遗憾的是这些基本问题并未得到重视，在医疗改革的过程中过分的强调依赖市场的力量，置医疗保障公共产品的性质于不顾，没有在医疗成本的分担中尽到责任，起到积极的作用，致使医药领域出现了一些匪夷所思的问题。诸如看病难、看病贵、药品回扣、红包、大处方、人情方、重复检查、药品价格虚高等一系列不正常的现象，当然上述现象的出现不全是市场化的责任，它与政府忽视自己的监管责任或监管力度不够有直接的关系。政府的双重缺失造成了医药领域的紊乱现象。
四、改变我国政府在医疗保障中责任缺失状况的思路与建议
针对我国政府在医疗保障中责任缺失的严峻现实及责任缺失造成的严重后果，笔者认为：我国未来社会保障制度建设应当以逐步建立与经济发展水平相适应、以追求社会公平与社会和谐为目标、以民生为本的社会保障制度作为基本指导思想。基于这一基本指导思想，我国医疗保障制度建设和发展的价值取向应该是公平性和普遍性，政府应发挥其主导作用，使所有社会成员都能够享有医疗保险。
(一)以政府为主导对医疗保障制度进行改革。概括讲政府须在立法、规划、投入、监管四个方面起到积极作用。在政府发挥主导作用的前提下，提高医疗保险的公益性、公平性，同时不断提高医疗保险的服务质量和效率，更好地推动中国医疗保障事业的发展。宏观调控可以实施有计划的资源配置，制定全国医疗服务计划，限定医疗服务和药品的价格，加大投入，保证医疗卫生的公益性。
(二)加快医疗保障立法的步伐。合理规划和配置医疗资源。建立覆盖城乡居民的医疗保障制度，实现人人有医疗保障的目标。统筹城乡发展，打破城乡二元结构。统筹区域发展，加大对中西部地区卫生投入力度。
(三)加大政府的投入；正确处理政府投入与个人支出之间的关系。要保障医疗卫生事业的健康发展，保证每个公民的基本医疗，仅靠市场和个人是不够的。加大政府对医疗卫生的投入力度是解决这一问题的关键。政府的资金投入主要表现在两个方面：一是对医疗服务供方的投入，二是对其他医疗保障制度(如灵活群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗)支出的投入。投入的重点应放在农村和社区，大部分新增开支应当用在补贴贫困的中西部省份。农民加入新型农村医疗合作，达到为群众提供优质低价服务的目标。如果要使政府的花费更有利于低收入人群，中央政府的卫生投入就需要有更强的针对性，并且从整体上将政府资金投入从城镇医疗保险计划转向农村医保计划，从对城市医院的供方补贴转向对需方补贴，从富裕的东部省份转向不富裕的西部和中部省份。
强调政府的投入并非所有的资金均应由政府包揽下来。纵观世界各国的医疗保障制度，除了极个别的国家实行由政府提供免费医疗的制度和方式外，绝大多数国家都选择了国家和个人共付的方式，即在政府投入的基础上，个人也应当分担一部分医疗费用。这种做法被实践证明是行之有效的，它对于医疗保障的享受者形成一种积极的节约费用意识，进而对减少和杜绝医疗的浪费现象，减缓医疗费的快速增长将会起到积极的作用。未来中国的医疗保障制度的改革政府不可能大包大揽，除了其必要的投入外，个人也要尽到起相应的责任。这也是医疗保障制约机制的必然要求。
(四)加强对医疗卫生领域的监管。对基本医疗保障的服务项目和药品价格实行统一定价，对定点医院的支付方式进行改革与完善。政府要加大药品流通环节的监管力度。药价虚高最大的问题在于药品流通环节缺乏有效的制约机制，过程控制和流通透明度太差。物价部门并不真正了解药品的生产成本和销售成本，或即使知道也因为保护主义意识或其他原因而认可、放任药品价格的虚高。因此，必须建立一套科学合理的药品定价机制来约束、净化医疗市场的整体环境。
(五)明确政府在医疗保障体系中的角色。并正确处理医疗保障方面政府和市场的关系。在医疗保障制度改革中，政府要发挥其积极主导作用，有效地界定政府的职能边界，切实地履行自己的职责。政府要尽最大努力做到不缺位、不越位和不错位。由于医疗需求的多样性和复杂性，在医疗保障方面还有许多政府力所不及的公益范围之外的事情。对于医疗保障方面政府力所不及的公益范围之外的事情，可以用市场化的方式去补充，建立多种形式的医疗服务体系，更好地发挥各自的作用。
(编校：育 川)