【摘要】 目的 探讨成人肠套叠的病因特点和诊治对策。方法 回顾性分析15例成人肠套叠的临床资料。结果 ①腹痛为最常见症状，共15例(100％)，有腹部肿块者8例(53.3％)，有血便者7例(46.7％)；②术前确诊为肠套叠者6例(40％)，肠梗阻13例(86.7％)，腹部包块疑消化道肿瘤5例(33.3％)，急性阑尾炎1例(6.7％)；③引起肠套叠的病变有：小肠肿瘤7例(46.7％)，小肠憩室2例(13.3％)，盲肠游离症1例(6.7％)，结肠肿瘤4例(26.7％)等；④本组均行剖腹手术治疗，术后无严重并发症，无死亡病例。结论 ①成人肠套叠大部分继发于小肠病变，且以小肠肿瘤最多见；②钡剂灌肠摄片、B超、纤维结肠镜有助于成人肠套叠的诊断，CT为最有诊断价值的检查；③治疗首选手术，腹腔镜也可以作为诊断与治疗的方法。
【关键词】 成人；肠套叠；诊断；治疗
The investigation of diagnosis and treatment of adult intussusception
YAO Yuan,LI Da-yong, LUO Chuan-yu. Department of General Surgery, The Second Peoples Hospital of Wuh city in Anhui Province,Wuhu 241000,China
【Abstract】 Objective To investigate the cause characteristics,diagnosis and clinical treatment of adult intussusception.Methods 15 cases with intussusception were retrospectively analyzed.Results ①Cases with abdominal pain in 15 cases(100％)，8 cases had a palpable abdominal mass(53.3％)，bloody stool in 7 cases(46.7％).②Correct diagnosis was made for intussusception preoperatively in 6 cases(40％).Other preoperative diagnosis included：intestinal obstruction in 13 cases，abdominal mass suspected as intestinal tumor in 5 cases(33.3％)，acute appendicitis in 1 cases. ③Causes of adult intussusceptions：small intestinal tumor in 7 cases(46.7％)，intestinal diverticulum in 2 cases(13.3％)，“cecum mobile”syndrome in 1 cases(6.7％)，tumor of large intestine in 4 cases，et al.④A1l underwent laparotomy，all cases recovered uneventfully after operation.There was no mortality.Conclusion ①Most of the adult intussusceptions were secondary to primary lesion，and most of them were small intestine tumors.②Ultrasonography，barium enema and colonoscopy are helpful in diagnosing adult intussusceptions， computed tomography(CT)proved to be the most useful diagnostic method.③Operative management is the first choice, laparoscopic surgery can be used as the method to diagnose and treat the adult intussusception.
【Key words】 Adult；Intussusception； Diagnsis；Operation
一段肠管以及与其相连的肠系膜(套入部)被套入与其相邻的另一肠管内(鞘部)就发生了肠套叠。肠套叠多发生在2岁以下的儿童，以腹痛、血便、腹部包块为常见的三大症状。成人肠套叠仅占肠梗阻的1％，占所有肠套叠的5％，由于成人肠套叠发病率低，临床表现多样且缺乏特异性，临床医师认识不足，往往只能在术中才能明确诊断, 且成人肠套叠多继发于明确的病理病变，因此在治疗上成人肠套叠须进行外科手术探查，这一观点已经为绝大多数学者所接受。但就手术切除的范围以及切除前是否需要手法复位，目前仍存在不少争议，故有必要将此类疾病的诊治做进一步的探讨。我院自2002年3月至2008年3月共收治成人肠套叠15例，均经手术证实，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，其中男9例，女6 例；年龄28~76 岁，平均49.1岁。主要临床表现：腹痛15例，腹胀3 例，恶心、呕吐12例，腹部肿块8例，腹泻5例，便血7例，其中腹痛、便血、腹部包块同时出现1例。病程2 h~5 d。
1.2 术前检查 术前行X线、B超、CT等检查，术前确诊仅6例(40%)，9例分别误诊为肠梗阻、肠痉挛、输尿管结石、急性阑尾炎、肠道肿瘤、下消化道出血等，患者均行腹部平片，提示不同程度的肠道梗阻，但均未能诊断肠套叠；钡灌肠X线透视5例，其中3例可见典型的“弹簧”征，提示肠套叠；腹部B超15例，其中3例呈典型的“套筒”征、“靶环”征，提示肠套叠；CT10例，其中6例呈“靶环”征、“肾行”征，提示肠套叠。
2 治疗方法与结果
本组均行手术治疗，术后无严重并发症、无死亡。原发性肠套叠复位术1例，小肠部分切除肠吻合术8例，回盲部或右半结肠切除术及肠吻合术5例，横结肠切除1例。术中发现小肠型套叠10例；回肠盲肠型1例；回肠结肠型2例；结肠结肠型2例；盲肠结肠型1例，术后给予禁食、胃肠减压，应用抗生素、补液及支持等治疗。所有患者均于术后1~6 d排气排便，13例切口一期愈合，2例切口感染，经换药后治愈，住院时间12~15 d。出院后随访2年，无肠套叠复发病例。术后病理检查结果:14例病检，引起肠套叠的病变有：小肠肿瘤7例(46.7％)，小肠憩室2例(13.3％)，盲肠游离症1例(6.7％)，结肠肿瘤4例(26.7％)等。
3 讨论
Barbette于1674年首次报道了肠套叠，一般多见于儿童，国外文献报道儿童肠套叠约占肠套叠的90％~95％，成人肠套叠临床上少见，且多为多种因素共同作用的结果。其中解剖学特点和病理因素是其重要诱因。故成人肠套叠多为继发性，约70％~90％的成人肠套叠存在明确的病理改变，如粘连、炎症、息肉、憩室、良恶性肿瘤等。其中有20％~50％为恶性病变。Wang LT等［1］报道成人小肠套叠中恶性肿瘤占到30%，而在大肠套叠中恶性肿瘤则占到66%。在本组临床资料中恶性肿瘤全部发生在大肠套叠中。其中小肠套叠共10例，占总病例数66.7％。这可能与小肠较长、活动度大、蠕动较频繁、蠕动方式改变的机会较大有关。肠套叠也特别好发于活动肠管和腹膜后或固定肠管之间(如回盲部)。原因不明型肠套叠发生机制目前还不太清楚，一般认为与小肠蠕动节律失调或强烈收缩有关。饮食习惯的改变、精神刺激、药物的应用、肠系膜过长都可能成为诱因。
成人肠套叠临床上少见，且因肠套叠的部位和病因不同，临床表现多样、复杂，缺少小儿肠套叠的典型临床表现。故成人肠套叠术前正确诊断率较低，仅20％~32％，多在剖腹探察时发现［2］。本组术前确诊率为40％，术前多诊断为肠梗阻和消化道肿瘤。分析其原因主要有以下方面［3］：①成人肠套叠临床表现多样，多表现为伴有梗阻的阵发性腹痛，有的伴有呕吐、肛门排气排便停止；体检时可见肠形和蠕动波，肠鸣音亢进等，临床上仅满足于肠梗阻的诊断而未进一步分析肠梗阻的病因；②有腹部肿块的病例易诊断为消化道肿瘤而没有考虑到继发肠套叠的可能性；③多数患者急诊入院，没有充分时间做准备行必要的辅助检查即行手术。鉴于此，如果条件允许，应作进一步的辅助检查，包括X线、B超、纤维结肠镜、钡剂灌肠、CT等以明确诊断。
上述X线、B超、纤维结肠镜、钡剂灌肠、CT等影像学辅助检查对成人肠套叠的诊断有重要意义。腹部平片是最基础的辅助检查，一般可见到扩张和积气的肠曲、有时可见软组织肿块，提示有不完全或完全肠梗阻表现，虽不能直接提示肠套叠诊断，但与病史结合可疑为肠套叠，并为套叠部位的确定提供线索，在一些慢性病例中对比腹部平片还可以鉴别出肠套叠的具体部位及原因［4］。但由于对肠套叠的诊断缺乏特异性，在本组病例中，所有病例均行腹部平片检查，但均未能明确诊断。钡剂灌肠和空气灌肠对结肠套叠诊断和治疗有重要意义，钡剂灌肠可见套管的头部呈“杯口状”，局部见肠管扩张，呈“弹簧”状改变，而空气灌肠是借助透亮的空气将套人部分衬托出软组织包块阴影.呈半月状、钳状、球状等，但其对小肠套叠无诊断意义。虽然气钡灌肠透视对结肠套叠诊断有特异性的表现，但行钡灌肠时易发生肠穿孔，造成腹腔感染，恶性肿瘤时造成种植转移。应用纤维结肠镜逆行检查可发现结肠套叠和引起套叠的原因，起到定位定性的作用，且可作快速病理以确定病变的性质，但由于本组病例大多数为急诊患者，术前未行充分的肠道准备，故未行纤维肠镜检查。B超的优点在于快速、非侵入性、易于操作及可重复性［5］， 故在危重患者可做为首选方式，且有报道用B超监测肠套叠复位［6］。肠套叠在B超声像图上具有特殊性：长轴切面呈“假肾征”，横切面呈“靶环征”或“套筒样”。但本组B超准确率仅为20％，其缺点是在肠梗阻情况下肠腔内气体过多而无法获得满意图像，故不易做出明确的临床诊断。上述这些检查方法或者不易操作如老年患者肛门括约肌松弛，钡剂灌肠检查难以进行；或者具有一定的痛苦如纤维结肠镜检查；有些情况下如剧烈腹痛或便血较多的患者则不宜采用，导致部分患者延误诊断和治疗。而肠套叠的CT图像有其特征性表现，多呈“靶征”或 为“彗星尾征”，它们均反映了肠套叠各层肠壁、肠腔及肠系膜之间的解剖关系［7］，可以帮助我们明确诊断，Barussaud M等［8］报道腹部CT检查肠套叠的临床准确率在58%~100%，而本组病例的腹部CT准确率为60%，与文献报道基本符合。且腹部CT检查方便易行，对患者不造成痛苦，在有腹痛剧烈或便血较多等情况下仍可进行。腹部CT检查并可提供有用的信息，如了解肠套叠的原因、部位和性质等，可以判断肿块周围的情况，而且能对肠道的良恶性质有早期定性的判断。故近年来腹部CT检查特别是在行腹部平片后未有明确诊断的情况下成为诊断成人肠套叠最有价值的检查方法。
成人肠套叠一经诊断，均宜采取积极手术治疗。手术宜遵循以下原则：对于肠管易复位且血供良好的，可先行复位，再根据情况决定是否行肠切除术，对于不明原因的、功能性的，如肠壁血运好，可先行复位；对于回结肠型套叠、盲肠结肠套叠，如复位后发现盲肠过长，应做盲肠固定；术中若发现肠管广泛坏死，应迅速行肠切除；术中高度怀疑恶性肿瘤所致肠套叠的，要术中行快速冰冻切片，明确诊断，积极行根治性手术；术前如已经诊断恶性肿瘤所致肠套叠，术中不需做复位，应行根治术。但结肠套叠由于大多数为恶性肿瘤所致故不应手法复位，而直接行正规的肠切除术并清扫淋巴结，这已经成为共识。而小肠套叠多由良性病变引起，术中考虑先行手法复位，特别是在套叠肠段较长，切除可能引起短肠综合征的情况下，应慎重行广泛手术切除。但当套叠肠段有缺血坏死情况，或怀疑恶性肿瘤时，可直接行手术切除。年龄>60岁的患者，其恶性病变发生率为50％~70%，故年龄>60岁是术中手法复位的禁忌征。本组15例患者术后经随访均获得相对较满意的疗效。
近年来微创技术被广泛应用于肠梗阻的外科治疗，尤其是在肠套叠的诊断与治疗方面。Karahasanoglu T等［9］报道数例被用腹腔镜确诊为肠套叠后行腹腔镜下小肠切除的病例。当然选择腹腔镜或者开放手术主要依赖于病例的一般条件，肠套叠的部位及套叠程度以及外科医师行此类手术的经验等［10］。
总之，成人肠套叠由于发病率较低且缺乏特异性症状，故术前明确诊断较困难，外科医师应熟悉各种肠套叠的部位、类型以及引起套叠的病因特点，结合各项临床辅助检查早期做出明确诊断，再根据受累肠管的长度和生存情况、患者的情况以及手术者的经验来决定成人肠套叠的最佳治疗方法。
参 考 文 献
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