【摘要】 目的：探讨左半结肠急症手术中单层吻合的应用。方法：选取2006年6月—2012年6月收治的26例梗阻性左半结肠癌和5例结肠严重外伤破裂急症手术中行一期单层吻合术的患者，分析手术适应证。结果：本组29例患者顺利恢复，2例发生吻合口漏，经治疗后痊愈出院。结论：左半结肠急症手术中行一期单层吻合，可避免二次手术的痛苦，安全可行。
【关键词】 左半结肠； 单层吻合； 急症手术
中图分类号 R656.9文献标识码 B文章编号 1674—6805（2012）26—0099—02
因为左半结肠壁较薄、血液供应差、肠道内细菌多而复杂，许多学者认为左半结肠急症手术行一期吻合易发生吻合口漏[1]，多主张行结肠造漏。如行单层缝合，发生吻合口漏的风险可能更高。随着技术进步，近年来左侧结肠急症手术一期吻合的报道逐渐增多。回顾性分析2006年6月—2012年6月笔者所在医院收治的26例梗阻性左半结肠癌及5例左半结肠外伤破裂急症手术中应用一期单层吻合术患者的资料。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例患者中，男20例，女11例。年龄33～83岁，中位年龄64.5岁。15例为乙状结肠癌，7例为降结肠癌，4例为脾区结肠癌，5例左半结肠严重破裂。所有患者的临床表现均有停止排便、排气、腹胀、呕吐、恶心、腹部疼痛等结肠梗阻表现，均出现腹膜炎表现。
1.2 方法
26例结肠癌均行肿瘤切除，5例结肠外伤因为破裂严重，行破裂肠段切除，然后行端端吻合。肠断端以碘伏棉球消毒，自然对拢，先用1号丝线间断全层缝合后壁，一层缝合黏膜层、黏膜下层、肌层及浆膜，进针时少缝黏膜层，使黏膜内翻，线结留在肠腔内。然后再间断缝合前壁，线结打在肠腔外。针距一般3～4 mm，进针点距切缘5～7 mm。针距和边距要均匀，确保吻合口无张力。检查如针距稍大，则加缝1针。
2 结果
31例应用一期单层吻合患者中，29例术后72 h肛门逐渐排气，未发生吻合口梗阻及出血等并发症，2例因严重贫血和低蛋白血症而发生吻合口漏，经腹腔引流、积极纠正贫血及低蛋白血症后痊愈，吻合口漏的发生率为6.45%。切口感染4例，感染率为12.90%。31例结肠单层吻合患者均痊愈出院，无死亡病例，平均住院14.5 d。
3 讨论
传统观点认为左半结肠急症手术中，一期吻合后很容易发生吻合口漏，甚至出现严重腹膜炎，导致感染中毒性休克而死亡[1]。结肠癌梗阻后结肠内有较多粪便及气体，术后易发生腹胀，一旦发生结肠吻合口漏，死亡率可高达25%～45%[2]。为提高手术安全性，多主张行近端结肠造瘘，以后再行二期手术。
在左半结肠急症手术中，单纯结肠造瘘显然不会发生吻合口漏，减少了手术风险，但结肠造漏后患者生存质量差，有的患者二次手术时肿瘤已广泛扩散，从而错过治愈时机；对结肠癌患者来说，分期手术的5年生存率并不比一期手术高[3]。
许多医生渐渐在左半结肠急症手术中应用一期吻合，主张一期吻合的报道日益增多，并认为一期吻合是安全的[4]。目前国内外学者均认为只要局部及全身状况许可，应尽量争取做一期切除吻合[5]。根据国外文献[6—7]报道，对结肠癌造成的急性左半结肠或乙状结肠梗阻，行结肠癌切除一期吻合是安全和有效的，吻合口漏的发生率低，生活质量满意。
结肠吻合的方法有单层和双层吻合两种，许多医生认为左半结肠一期吻合后易发生吻合口漏，多采用双层吻合，而不愿采用单层吻合。有试验证明，吻合口的愈合取决于良好的血液供应和吻合口组织层次的严密对合及吻合的张力[8]。行一期切除吻合易发生吻合口漏，易致吻合口狭窄，吻合口上端肠管壁膨胀、张力过高，会影响吻合口血供，导致肠壁缺血坏死形成吻合口漏，而不是由于缝合过稀导致吻合口漏，吻合口漏的主要成因是血供问题[9]。一层吻合针距3～4 mm，边距5～7 mm，保证吻合口肠壁组织血运畅通，又不使针距间留有空隙，有利于吻合口组织愈合，不致使肠内容物外漏。
笔者对26例结肠癌和5例结肠严重破裂患者，均采用一期单层吻合技术，术后积极纠正水电解质平衡失调，给予静脉营养支持，29例患者术后72 h内肛门排气后，5 d后试进少许流质饮食，经观察无腹痛、腹胀和发热，2例患者术后因严重贫血和低蛋白血症发生吻合口漏。4例患者发生切口感染。31例结肠单层吻合的患者均痊愈出院，无死亡病例。
手术中要严格把握一期单层吻合适应证才能减少吻合口漏的发生。笔者认为左半结肠一期单层吻合术适用于病情平稳，无严重感染、休克及其他脏器严重疾病者，对高龄体弱患者及生命体征不稳者或已发生严重合并症者，应以抢救生命为目的，放弃一期吻合。手术医师要有丰富的肠吻合经验和技巧，但手术成功的关键在于患者本身而非手术技巧[10]。术中要注意以下几点：（1）术中进行结肠减压，使吻合口保持空虚状态；（2）充分游离肠袢，确保吻合口没有张力且血供良好；（3）吻合口作全层单层缝合，缝线均匀适度，缝扎不宜过紧。
术后处理非常重要，应做到以下几点：（1）吻合口远端通畅，术后放置肛管，以利于肠腔内容物和气体排出体外，防止压力过高导致吻合口破裂。（2）吻合口周围应放置腹腔引流管，引流腹腔渗透液。（3）术后胃肠减压，使用有效抗生素，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。（4）加强营养支持治疗，纠正贫血和纠正低蛋白血症，保证吻合口顺利愈合。（5）保证肠管在低张力下愈合，不要过早饮食，5～6 d后开始进流质饮食，引流管放置时间要足够长，待渡过危险期后，再拔除引流管。
总之，在左半结肠急症手术中，可采用一期吻合，笔者采用一期单层吻合法，减轻吻合口水肿，更有利于吻合口愈合，一期切除单层吻合是安全可靠的，其优点在于避免肠造瘘和再次手术的痛苦，减轻患者经济负担，争取根治机会，有利于提高生存率。
参考文献
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（收稿日期：2012—07—11） （编辑：田烨）