【摘要】 目的 探讨数字减影血管造影机（Digital subtraction angiography DSA）引导下食管支架植入术的围手术期护理要点。方法 总结30例患者在DSA引导下经口腔植入国产带膜支架的护理体会。结果 30例患者DSA引导成功， 都能积极主动配合治疗， 顺利植入支架。结论 掌握正确的DSA引导， 加强围手术期管理， 是保证手术成功的关键。
【关键词】 数字减影血管造影机；食管支架植入；术中护理
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.188
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一， 河南省安阳地区为食管恶性肿瘤高发区， 中晚期吞咽困难是其典型症状， 在确诊时60%～70%以上患者已属于晚期， 因长期肿瘤消耗纳差， 体质一般均较差， 增加了外科手术风险。对于这些患者治疗的目的只能是以解除梗阻， 消除吞咽困难所致的营养摄入障碍等姑息性治疗。传统的外科胃造瘘术， 手术风险相对较高， 术后护理困难；食管支架植入术作为一种姑息性治疗手段， 手术风险相对较小， 术后患者生活质量较高， 是中晚期食管癌患者的治疗方法之一， 可预防再狭窄发生或延长再狭窄发生的时间[1]。总结本院2012年1月～2014年6月经病理确诊食管癌， 晚期合并有食管狭窄、食管气管瘘30例， 分别在DSA下进行了吻合口狭窄球囊扩张及支架植入术。而在DSA下行食管支架植入具有动态观察、定位准确、收放自如的优点。食管瘘行支架封堵术， 迅速改善、缓解了其吞咽困难、呛咳等症状， 辅以良好的手术期护理， 取得了令人满意的疗效。现将护理配合介绍报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2012年1月～2014年6月在DSA引导下经口腔植入国产带膜支架的30例患者， 男18例， 女12例， 年龄55～83岁， 平均年龄（79±5.3）岁， 疾病类型：所有患者均经病理确诊为食管恶性肿瘤， 食管癌术后吻合口狭窄15例， 食管狭窄12例；食管气管瘘 3例 。患者术前1周内均经消化道造影确诊并明确狭窄位置及程度， 采用不同型号国产（本院采用常州新区佳森医用支架器械有限公司生产的支架）镍钛记忆合金自扩式医用食管内覆膜支架经口腔植入。
1. 2 手术方法 麻醉好后， 将超滑泥鳅导丝及6F导管在DSA透视的精确引导下插入食管内， 越过食管狭窄段， 确定导丝进入胃腔， 固定导丝跟进导管至胃腔， 将导丝退出， 取76%复方泛影葡胺注射液边退导管边造影， 确定食管狭窄段上界及下界， 见食管狭窄上段扩张， 然后再次将超滑导丝插入食管内， 越过狭窄段进入胃腔， 固定导管， 交换加硬导丝进入胃腔， 固定导丝退出导管， 然后沿加硬导丝引入食管支架输送器套装， 见输送器支架MARK到达狭窄段， 确定位置良好， 支架上下均超过狭窄段1 cm， 然后缓慢释放食管支架， 支架释放1/2时小范围调整支架位置， 然后继续释放， 支架完全释放后退出支架输送器， 让患者饮大量温开水， 复查透视见支架释放良好， 随口服对比剂行食管造影， 食管支架一般扩张均满意， 部分扩张稍差者可在1周后复查消化道造影， 均满意扩张。
2 结果
30例患者全部1次植放成功， 放置位置准确无误， 植入后支架膨胀良好， 对比剂进入通畅顺利。患者吞咽困难症状明显缓解或消失 ， 漏口封堵良好， 从过去的完全不能进食、进水到能进水、流食、软食。所有患者术后3个月随访， 除1例在一个月后脱落至胃腔外， 其余情况良好， 生活质量明显提高。
3 护理
3. 1 术前护理
3. 1. 1 心理护理 术前1 d进行术前访视， 向患者讲解手术目的、方法及介绍成功病例， 耐心回答患者及家属提出的问题。减轻其焦虑、恐惧心理， 使患者更好的配合手术。了解患者上消化道造影拍片的狭窄部位、狭窄程度、长度及有无食管气管瘘， 以准备合适的食管支架。
3. 1. 2 用物准备 一次性造影包1个， 适合规格的球囊导管， 备0.035的泥鳅导丝， 0.035～260 cm的交换加硬导丝， 一次性口含嘴1个， 电动吸引器及一次性吸痰管， 中心供氧、局部麻药、液体石蜡、注射器、卫生纸、一次性口杯及温开水100 ml。
3. 1. 3 患者准备 术前查血常规、肝肾功能、心电图、胸透、碘过敏试验， 去掉头、颈、胸的金属饰品， 术前6 h禁食， 肌内注射15～20 mg 654-2， 以松弛食管平滑肌， 减少消化道分泌物。
3. 2 术中护理
3. 2. 1 入室护理 巡回护士微笑接待患者， 给予心理安慰， 减轻其恐惧心理。协助患者仰卧平躺在导管床上， 去除口腔内假牙等异物， 予以2%利多卡因15 ml行咽喉部表面喷雾麻醉， 嘱患者口含1 min后缓慢下咽， 反复3次。个别患者由于严重狭窄无法下咽时， 口含后吐掉。建立静脉通道， 心电监测。吸引器处于备用状态， 备好小块儿卫生纸。
3. 2. 2 术中配合 麻醉好后， 护士在患者上下齿之间放置口含嘴， 小块卫生纸放枕下， 手拿吸引器在术者进导丝及导管时， 嘱患者做吞咽动作， 患者会出现恶心， 呕吐现象， 护士应随时清除口腔内分泌物， 保持呼吸道通畅， 以防误吸。实时给予心理安慰， 嘱患者全身放松， 鼓励患者；术中密切观察生命体征变化， 做好急救准备。如患者出现虚脱， 可遵医嘱静脉缓慢推注50%葡萄糖20～40 ml，待患者恢复后再操作。支架释放后， 让患者饮大量温开水， 复查透视见支架释放良好， 随行食管造影， 无异常后清理用物。
3. 3 术后护理
3. 3. 1 病情观察 支架植入后， 患者平卧24 h， 床头抬高15～30 cm， 以防胃、食管反流。严密观察生命体征的变化， 吸氧6 h， 观察有无呛咳、窒息、呼吸困难、胸骨后疼痛、吸入性肺炎、呕吐等并发症， 以及有无呕血、黑便、支架脱落等情况， 发现异常及时报告医生。
3. 3. 2 止血、止吐 常规应用止血治疗3 d， 防止食管黏膜破损所致的出血， 积极应用止吐药物， 减少因呕吐所致的食管支架移位脱落。
3. 3. 3 饮食护理 术后2 h即可进食， 多饮温热水， 使支架扩张到最佳状态；术后2周内以流质为主， 食物温度为40～50°， 终生禁食冰冷食物或饮料， 以防止支架低温后移位、脱落或变形。2周后逐渐过渡为半流质或软食， 1个月后可进普食。食物要细、软， 忌粗纤维硬性食物；应嘱患者细嚼慢咽， 循序渐进， 少量多餐， 进食时尽可能保持相当的直立体位（30 min）， 利于减轻反流；每次进食后饮水约50 ml， 起到清洗支架上食物碎屑的作用， 以防食物纤维堵塞支架。
3. 3. 4 并发症的护理 胸骨后疼痛、食管撕裂出血、食管瘘、支架移位和脱落、支架阻塞、再狭窄等是其主要并发症[2]。本科行支架植入术的30例患者中， 除1例在1个月后脱落至胃腔外， 其余情况良好， 均未发生明显并发症， 术后症状均改善良好。对出现胸骨后疼痛的患者， 护理人员耐心向患者及家属做好解释， 告知这是手术反应， 大部分均可在1周内减轻或消失， 疼痛严重者可服用镇痛药物；如果并发出血可给予口服云南白药粉10 g+去甲肾上腺素8 mg+冰盐水100 ml 2～3次， 出血多可停止；如并发支架阻塞， 可再放一支架使其再通；如并发食管破裂， 应立即手术抢救。
4 小结
食管支架植入术操作简便安全、创伤小、近期疗效好， 能迅速有效解除患者吞咽困难， 改善其营养及生活质量， 并为进一步治疗等创造了条件[3]， 延长了患者的生命。较传统的外科胃造瘘术有绝对的优势， 可避免外科造瘘术后的长期护理， 继发感染等致命性并发症发生；并且晚期恶性肿瘤患者， 长期肿瘤消耗， 一般体质较差， 电解质代谢及低蛋白血症均有不同程度紊乱， 患者耐受外科手术程度下降， 增加外科造瘘术中及术后风险；经口腔植入食管支架可避免术后严重并发症发生， 提高患者生存质量， 为肠道内营养提高有力的保障， 做到最佳支持治疗。在植入支架围手术期， 导管室护士术前的心理辅导， 让患者充分了解手术过程， 让患者消除内心的恐惧及紧张， 可取得最大的配合， 为支架植入术的过程顺利进行做了充分准备；术中的实时安抚患者， 及时的吸痰护理及与患者的交流， 可使患者在术中的不适及紧张情绪得到缓解， 积极配合医生， 提高手术成功率。
参考文献
[1]肖书萍， 王桂兰.介入治疗与护理.北京：中国协和医科大学出版社， 2004：185.
[2]张琴芳， 朱亚芳.食管支架术后再狭窄病人内镜治疗的护理.护理学杂志， 2004， 18（4）：272.
[3] 刘吉勇， 杨崇美.消化系统疾病介入治疗学.济南：山东科学技术出版社， 2002：6-14.
[收稿日期：2014-12-19]