高大模板支架安拆验收表
工程名称
结构类型
工程地址
支模最大高度
最大荷载
跨
度
验收部位
建筑面积
支模日期
拆模日期
检查结果 代号说明 ：√﹦合格
×﹦不合格
—﹦无此项 序号
验收
项目
验
收
内
容
验收结果
备注
1 1
资料
管理
根据国家现行相关标准规范，由项目技术负责人组织相关专业技术人员，结合工程实际，编制高大模板支撑系统的专项施工方案
2 2
高大模板支撑系统专项施工方案，组织单位施工技术、安全、质量等部门的专业技术人员进行审核，经施工单位技术负责人签字后，按照相关规定组织专家论证
3 3
根据专家组的论证报告，对专项施工方案进行修改完善，并经施工单位技术负责人、项目总监理工程师、建设单位项目负责人批准签字后，方可组织实施
4 4
高大模板支撑系统搭设前，项目工程技术负责人或方案编制人员应当根据专项施工方案和有关规范、标准的要求，对现场管理人员、操作班组、作业人员进行安全技术交底，并履行签字手续。安全技术交底的内容应包括模板支撑工程工艺、工序、作业要点和搭设安全技术要求等内容，并保留记录
5 5
高大模板使用的 进场的承重杆件、连接件等材料的产品合格证、生产许可证、检测报告进行复核，并对其表面观感、重量等物理指标进行抽检
6 6
高大模板支撑架体的作业人员必须经过培训，取得建筑施工脚手架特种作业操作资格证书后方可上岗。其他相关施工人员应掌握相应的专业知识和技能
7 7
高大模板支撑系统的地基承载力、沉降等应能满足方案设计要求。如遇松软土、回填土，应根据设计要求进行平整、夯实，并采取防水、排水措施，按规定在模板支撑立柱底部采用具有足够强度和刚度的垫板
续表 12.13
8 8
搭设
管理
高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施
9 9
高大模板工程搭设的构造要求应当符合相关技术规范要求，支撑系统立柱接长严禁搭接；应设置扫地杆、纵横向支撑及水平垂直剪刀撑，并与主体结构的墙、柱牢固拉接
10
模板支撑系统应为独立的系统，禁止与物料提升机、施工升降机、塔吊等起重设备钢结构架体机身及其附着设施相连接；禁止与施工脚手架、物料周转料平台等架体相连接
11
搭设高度 2m 以上的支撑架体应设置作业人员登高措施。作业面应按有关规定设置安全防护设施
12
使用与
模板、钢筋及其他材料等施工荷载应均匀堆置，放平放稳。施工总荷载不得超过模板支撑系统设计荷载要求
13
模板支撑系统在使用过程中，立柱底部不得松动悬空，不得任意拆除任何杆件，不得松动扣件，也不得用作缆风绳的拉接
14
检查项目应符合下列要求：
1、立柱底部基础应回填夯实； 2、垫木应满足设计要求； 3、底座位置应正确，顶托螺杆伸出长度应符合规定； 4、立柱的规格尺寸和垂直度应符合要求，不得出现偏心荷载； 5、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等设置应符合规定，固定可靠； 6、安全网和各种安全防护设施符合要求
15
混凝土浇筑
管理
混凝土浇筑前，施工单位项目技术负责人、项目总监确认具备混凝土浇筑的安全生产条件后，签署混凝土浇筑令，方可浇筑混凝土
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框架结构中，柱和梁板的混凝土浇筑顺序，应按先浇筑柱混凝土，后浇筑梁板混凝土的顺序进行。浇筑过程应符合专项施工方案要求，并确保支撑系统受力均匀，避免引起高大模板支撑系统的失稳倾斜
17
筑过程应有专人对高大模板支撑系统进行观测，发现有松动、变形等情况，必须立即停止浇筑，撤离作业人员，并采取相应的加固措施
18
模板拆除管理
高大模板支撑系统拆除前，项目技术负责人、项目总监应核查混凝土同条件试块强度报告，浇筑混凝土达到拆模强度后方可拆除，并履行拆模审批签字手续
19
高大模板支撑系统的拆除作业必须自上而下逐层进行，严禁上下层同时拆除作业，分段拆除的高度不应大于两层。设有附墙连接的模板支撑系统，附墙连接必须随支撑架体逐层拆除，严禁先将附墙连接全部或数层拆除后再拆支撑架体
20
高大模板支撑系统拆除时，严禁将拆卸的杆件向地面抛掷，应有专人传递至地面，并按规格分类均匀堆放
21
高大模板支撑系统搭设和拆除过程中，地面应设置围栏和警戒标志，并派专人看守，严禁非操作人员进入作业范围
专业承包单位意见：
（签章）
年
月
日 项目部意见：
（签章）
项目经理签字：
技术负责人：
专职安全管理人员：
年
月
日 施工总承包单位：
（签章）
年
月
日 监理单位意见：
（签章）
年
月
日 建设单位意见：
（超过一定规模的危险性较大分部分项工程）
（签章）
年
月
日
续表 12.13
注：提供钢管、扣件等材料检测报告、合格证等附件