(福建中医药大学附属人民医院福建福州350001)【摘要】目的 评价临床路径管理模式对火毒型蛇伤患者的临床疗效、住院天数、住院费用及并发症的影响。 方法 选择2011年火毒证毒蛇咬伤患者60例作为临床路径组按照制定的临床路径实施，回顾性调查2010年火毒证毒蛇咬伤患者60例作为对照组，比较两组的各项指标。 结果 实施临床路径后火毒型蛇伤患者的临床疗效无影响，但是住院天数、住院费用明显下降。 【关键词】火毒证；蛇伤；临床路径【基金项目】"福建省中医临床研究基地重点专科（专病）主要病种临床诊疗优化方案研究"项目课题（zlcwk02）【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0064-01 毒蛇咬伤是临床常见的急症之一，病情变化快，症状多种多样，如处理不及时或处理方法不当，往往造成不良后果，轻者致残，重者丧失生命。我院是福建省蛇伤救治中心，每年收治大量蛇伤患者，为优化临床诊疗，2011年我科对火毒证蛇伤患者实施临床路径管理，取得一定成效。现报告如下：1 资料与方法1.1临床资料：以2011年1月-2011年12月期间住院且符合纳入标准，接受并完成临床路径管理与治疗的火毒证蛇伤患者60例作为临床路径组，男性36例，女性24例，平均年龄45.74±0.96岁；以2010年1月-2010年12月期间住院符合纳入标准火毒证蛇伤患者按照随机数字表法抽取60例作为对照组，男性37例，女性23例，平均年龄44.65±1.47岁。两组患者性别、年龄经统计学分析，无显著性差异，具可比性。1.2诊断标准：参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医外科病证诊断疗效标准》。1.3临床分型与评分标准：参照中国中西医结合急救医学委员会蛇伤急救专业委员会2001年12月制订的《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准》。临床路径组轻型60例，对照组轻型60例。1.4纳入标准：符合毒蛇咬伤诊断标准，根据四诊中医辨证为火毒证，接受临床路径管理与治疗的患者。1.5排除标准：(1)神经毒及混合毒毒蛇咬伤患者；(2)患肢严重溃烂及感染者；(3)合并肝、肾、造血、免疫系统等严重原发性或继发性疾病者；(4)重度神经官能症及肿瘤患者；(5)妊娠或哺乳期妇女，过敏体质或对两种以上食物或药物过敏者。1.6研究方法:(1)临床路径方案及流程、临床路径执行表的制定：根据卫生厅编定的《中医常见病证诊疗常规》［1］及国家中医药管理局优化方案，同时回顾性调查2008-2010年所有毒蛇咬伤火者病例，并收集包括该病种患者的治疗、用药、辅助检查、住院天数、医疗费用等常规性信息。对这些资料进行归类、讨论和分析，制定火毒证蛇伤患者的临床路径方案，设计出标准住院流程，并以时间为序设计出临床路径执行表单。(2)临床路径的实施流程：患者入院后先对其完成检诊工作，并对该患者进行临床路径的准入评估。符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径方案开具诊疗项目，并向患者详细介绍其住院期间的诊疗计划以及需要给予配合的内容。在临床路径实施过程中，当天填写临床路径执行表，并对当日的变异情况进行记录、分析。(3)变异及其处理：临床路径是一种人为设置和预先安排的医疗服务程序，具有一定的主观性，因此在实施过程中，加上病人个体情况不同，对疾病的反应也会有所不同，因此将实施过程中出现的制定的标准临床路径与实际过程的偏离，与任何预期的决定相比有所变化的现象称为变异。应对变异的措施包括：记录、分析、报告、讨论变异，确定是不是变异。对临床路径实施过程中，出现患者临时出现严重并发症、基础疾病发作等未能按临床路径履行流程的情况，均退出路径。1.7评价指标：住院天数、住院总费用、治愈好转率、并发症发生率及本科特色疗法使用天数等指标。1.8统计分析：采用SPSS17.0统计软件，所得数据均采用均数±标准差（X ±S）表示，定性资料进行卡方检验；定量资料符合正态分布的进行T检验评价实施临床路径的效果。 2 结果2.1临床路径实施前后对住院天数的影响：临床路径组平均住院天数较对照组有明显下降， p<0.05有显著性差异。见表1表1 住院天数比较2.2临床路径实施前后对住院总费用的影响：临床路径组住院总费用明显低于对照组， p<0.05有显著性差异。见表2表2 住院总费用比较2.3临床路径实施前后对医疗质量指标的影响：两组患者治愈好转率、手术后并发症发生率趋于一致。见表3表3 医疗质量指标比较2.4临床路径实施前后对本科特色制剂使用的影响：临床路径组本院特色制剂使用天数高于对照组，P=0.03 <0.05，有显著性差异，两组患者中医药治疗率趋于一致。表4 中医特色指标比较3 讨论福建省地处亚热带，丘陵和低山区较多，非常适于蛇类的生长繁殖，据资料统计，现有蛇类83种，其中毒蛇31种，是我国毒蛇种类最多的一个省。全国蛇伤年发病率约0.03% ，总死亡率在5％左右。［2,3］中医辨证分为：火毒型、风毒型、风火毒型［4］。蛇伤的救治方法多样，不同的处置进程对其预后影响大，因此规范的诊疗措施、辨证标准及相对固定的治疗方药对提高临床治疗效果、减轻患者经济负担起到关键作用。临床路径（clinical pathway,CP）作为一种新型的质量效益型管理模式，是一种包容了质量保证、循证医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法，它在国外医院管理中尤其是对医疗费用和住院天数的控制中起着非常重要的作用［5-7］。临床路径具有提高医疗服务质量，规范诊疗行为，降低平均住院日，控制医疗费用等特点，符合卫生部开展的"以病人为中心，以提高医疗服务质量"为主题的医院管理年活动的指导思想。临床路径进入国内时间不长，各方面发展还不完善，目前仅局限于少数医院开展了临床路径的应用研究，开展的病种较少，研究的深度也还不够，但因为它满足了医院、患者、保险三方面的需求，缩短平均住院天数，合理支付医疗费用、按病种设计最佳的医疗方案，提供高质量、高效率服务，这正符合我国医药卫生体制改革提出的"为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务"总体目标。因此有必要在我国卫生体制改革的实际情况下，制订和实施符合我国国情的临床路径。通过研究表明，临床路径组在不降低医疗质量的基础上，临床路径可以降低住院天数，提高工作效率，促进医疗资源的合理利用，住院总费用明显下降，减轻患者负担。同时，可以规范医疗行为，提高发挥专科的特色与优势。对于优化本病中医诊疗方案，提高专科的竞争能力，具有一定意义。参考文献［1］陈端生.福建省中医病证诊疗常规［M］.第1版.厦门大学出版社,2006:370－371.［2］施婉玲，黄小宾.300例蛇伤患者流行特征分析［J］.福建中医学院学报，2007，17（1）：14.［3］覃公平.中国毒蛇学［M］.第2版.南宁：广西科学技术出版社，1998，719.［4］李曰庆，中医外科学［M］北京：中国中医药出版社，2002，325-326［5］任爱玲,尚培中,周凤桐,等.单病种限价收费与临床路径管理.河北北方学院学报,2006,23(5):65-66.［6］薛军，刘振显，等.临床路径概述［J］.医学临床研究,2008,25(9):169-170.［7］尚庆娟,甘秀妮,等.临床路径的应用现状与前景［J］.重庆医学,2007,36(11):1143-1144.作者简介：施婉玲，女，硕士，主要从事毒蛇咬伤研究.
