(安徽蒙城县第一人民医院安徽蒙城233500)摘要：目的：综合利用脑电图（EEC）、颅内压监测（ICP）、经颅多普勒（TCD），监护重型颅脑损伤救治临床基础研究，探讨其临床应用价值。方法:对90例重型颅脑损伤患者中45例进行EEC、ICP、TCD监测，综合监测结果并指导临床治疗，另45例常规治疗。结果:综合监测组治愈20例、轻残13例、重残8例，死亡4例。常规组治愈13例、轻残11例、重残13例，死亡8例；综合监测组疗效明显好于常规治疗组（U=1.96，P﹤0.05）。结论:对重型颅脑损伤行综合EEC、ICP、TCD监测能及时发现病情变化，指导临床提供有效治疗、改善患者预后。
关键词：脑电图;颅内压监护;经颅多普勒;重型颅脑损伤Abstract:Objective: Utilization of EEG，Intracranial pressure monitoring，Transcranial Doppler，Treatment of severe traumatic brain injury clinical care based study of its clinical value. Methods： 90 cases of severe head injury patients, 45 patients were EEC, ICP, TCD monitoring, and comprehensive monitoring results to guide clinical treatment, and the other 45 cases of conventional treatment. Results: Comprehensive monitoring group cured 20 cases, 13 cases of mild disability, severe disability in 8 cases, 4 deaths. Conventional group cured 13 cases, 11 cases of mild disability, severe disability in 13 cases, 8 deaths; integrated monitoring group significantly better than conventional treatment group (U=1.96,P<0.05). Conclusions: Comprehensive line of severe head injury EEC, ICP, TCD monitoring can detect changes in condition, to provide effective guidance to clinical treatment, improved patient outcomes.
Key words: EEG; Intracranial Pressure Monitoring; Transcranial Doppler; Severe traumatic brain injury
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0007-02
重型颅脑损伤病人呈逐年增长趋势。目前对颅脑损伤的监测及指导治疗，尽管影像技术能清楚地显示颅脑外伤所致的结构改变，但不能反应脑细胞活动功能、颅内压变化、脑血管功能、脑血流动力学等情况[1-2]。脑电图（EEG）对脑细胞功能活动作出判断，对重型颅脑损伤的诊断及预后有重要价值；严密监测颅内压（ICP）并有效干预颅内压增高，维持恰当的脑灌注压，是治疗重型颅脑损伤的最为重要的环节之一；经颅多普勒（TCD）是评估重型颅脑损伤脑血管功能及脑血流动力学重要指标。把EEG、ICP 、TCD综合应用，并结合生命体征监测、内环境监测、密切关注患者瞳孔意识等并及时复查颅脑CT或MRI，把上述监测结果应用到临床治疗上并与常规组对照，使患者治愈率及轻残率得到提高，重残率及死亡率明显降低。报道如下。
1资料与方法
1.1资料：本资料90例均为我院神经外科2008年11月～2011年11月期间收治入院的重型、特重型颅脑损伤患者，所有患者均经CT或MRI确诊，其中采用TCD、EEG、ICP监测的有45例，余常规监测。其中男65例，女性25例，年龄6～82岁，平均年龄39岁。致伤原因：交通意外伤79例（878%）；坠落伤7例（7.8%）；重物砸伤3例（3.3%）；打伤1例（1.1%）。临床表现：有意识障碍者90例（100%）；另有癫痫发作者7（7.8%）；小便失禁者79例（87.8%）；小便潴留者8例（88.9%）；大小便失禁3例（3.3%）；一侧瞳孔散大或逐渐散大10例（11.1%）；双侧散大2例（2.2%）；未见散大78例（86.7%）；GLS评分3～8分。随访68例（87.2%）。
1.2方法：EEG描计方法:采用NT9200系列脑电图仪、18导脑地形图仪，按国际10～20系统安放电极，首次描计EEG距颅脑损伤时间最短1小时，最长3天；前瞻性地对重型颅脑损伤患者的颅内压进行监护，评价监护在发现颅内压变化中的作用；ICP监测方法:采用MICP-1A型颅内压无创检测分析仪动态监测颅内压变化；采用EMS-9W超声经颅多普勒血流分析仪在重型颅脑损伤后3天、7天、10天、14天动态监测TCD大脑中动脉(MCA)收缩期峰血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)和脉动指数(PI)的变化。
1.3统计学方法：采用x2检验。
2结果
本资料监测的45例患者中，因出血部位、出血量、血肿大小的不同EEG改变有很大差异。额区以δ波或平坦波出现；颞区以广泛性θ波伴局灶性δ波；顶枕区、脑干以局限性或广涉性的慢波出现；丘脑以顶枕双侧高波幅θ波出现；血肿以局限性慢δ波为主。重型颅脑损伤ICP动态监测结果：测定颅内压最高值及最低值并得出平均颅内压；脑电阻抗值24小时后逐步升高，3天达到高峰并持续7天以上，突然升高则表示脑水肿加剧，只有严重脑水肿时才与颅内压呈正相关，并且受甘露醇或去除骨瓣手术的影响较大，突然降低有再出血可能；年龄、性别、测定时间对脑电阻抗系数无明显影响。对45例患者实施TCD监测，重型颅脑损伤后3天,MCA-Vm已明显下降,MCA-Vs,MCA-Vm于伤后10天达到最低值(与伤后3天相比P＜0.05-0.01)，随病情进展逐渐升高恢复，MCA-PI于伤后3天明显升高,与对照组相比两者有统计学差异(P＜0.01),7天达到峰值(与伤后3天对比P＜0.05),后逐渐下降恢复.。
3讨论
重型颅脑损伤患者均有意识障碍，EEG即有抑制现象，基本节律消失，数小时后出现广泛性的慢波，有的病例可持续数天至数月，意识障碍越严重，基本节律消失的时间越长，EEG恢复就越慢[3]。
颅脑损伤血肿EEG的改变与血肿的大小，部位的深浅，出血量的多少有很大的关系。额区δ波、平坦波占优势;颞区可广泛性或局灶性δ波、θ波，低幅波;顶枕区δ波+θ波(广泛性或局限性)，类似脑肿瘤EEG表现。脑出血：出血量多，EEG多为广泛性慢波，出血量少，EEG多为局限性慢波，部位深多见θ波，部位浅多见广泛性的慢波，丘脑、蛛网膜下腔、脑干出血多为广泛性或局限性的θ波为主。也有部分病例出现基本波频率变慢，从以上病例观察，对那些局灶性改变恢复较慢可长达数月或数年者，进行EEG追踪观察是十分必要的。
外伤性癫痫也是中枢神经系统功能障碍的症状表现之一，颅脑损伤所致癫痫可在24 h内发作，有的在伤1个月内或1个月以上乃至数年发作[4]。小儿的潜伏期长，定期EEG检查可以观察脑电异常波的恢复情况，使临床得到有效的治疗。
从以上年龄组分析发现，老年及儿童组异常率高于其他年龄组。60岁以上老年人中由于受脑血管硬化和神经细胞老化的影响，外伤后导致皮层活动的减弱，脑波异常随着年龄的增加而升高。恢复功能差，预后差，易引发脑外伤后遗症(头痛、头昏、记忆力减退等)。儿童组由于大脑机能尚未发育成熟，脑功能不稳定，对外力的反应性较强，异常率高，伤后有一部分患儿EEG出现癫痫波，大部分在1～2年之内恢复。青少年异常率低，预后好。重型颅脑损伤患者的EEG表现对判断病情和预后、诊断脑死亡及指导临床用药有较大意义。
颅脑损伤后持续监测3~8天，平均5天，根据ICP变化调节脱水剂的应用时间和剂量,可以取得良好的结果。颅内高压是一个复杂的病理生理过程，如不及早发现和处理，常导致脑灌注压降低，脑代谢障碍，甚至脑疝形成等严重后果。难以控制的颅内高压死亡率达92%~100%，是颅脑损伤死亡的主要原因之一。如颅内压在短时间内急剧升高，常提示急性脑肿胀，这类患者病情进展快，病死率极高，应加强治疗。持续颅内压监测可实时观察颅内压力变化，第一时间发现病情变化，缩短处治时间，提高预后，具有良好的使用价值。国内外学者对于颅内压监测能否改善预后一直存在争议[5-7]，颅内压监测在脑外伤处治中的使用，已达成共识，被认为是一项相对低风险、高收益，值得开展的干预措施。持续有创颅内压监测是其中最为有效的监测方法，但其费用相对昂贵，单独放置操作复杂、创伤明显，承担额外手术风险，不易被患者及家属接受，临床应用受到很大限制。重型颅脑损伤脑内血肿手术患者在术中安放脑室监护探头操作简便，术后能很好地指导治疗，避免脱水剂的滥用，减少其带来的不良后果，提高预后指标，但存在异物植入所带来的感染风险。无创颅内压监护虽然存在敏感性稍差的弊端但费用低廉且不增加术后相关并发症风险，可多次反复检测，其结果具有很好的临床指导作用，实用性强及可行性较高，具有良好的推广价值。
目前TCD监测已成为评估重型颅脑损伤患者颅内血液动力学的常用方法，临床最重要的用途是早期预测血流动力学变化，防止脑灌注压紊乱。这种紊乱在脑缺血或充血的发展过程中起着至关重要的作用，将导致继发性脑损害。同时，重型颅脑损伤常引起ICP增高，进行ICP监测，适时给予有效治疗，能明显改善患者预后。目前大量观察研究证实：利用无创ICP具有简单方便、无创伤、易重复和准确性高等优点，从而有助于指导治疗，评估预后。
重型颅脑损伤后由于脑血管自动调节功能障碍，脑灌注压下降，ICP升高，使TCP频谱及各参数均发生明显变化。重型颅脑损伤后,3天即可发生颅内血流动力学异常,7～10天达到高峰,以后逐渐趋于恢复.结合重型颅脑损伤后动态TCD监测,不仅有利于了解颅内血流动力学变化,而且有助于间接评估颅内压(ICP)及脑灌注压(CPP),从而对于判定病情,指导治疗及评估预后均有重要的临床意义。
重型颅脑损伤后脑血流动力学障碍常受脑水肿及脑血管调节功能受损等影响，脑血流量与ICP密切相关[8]，ICP升高使脑血流灌注减少乃至停止。重型颅脑损伤后常伴有脑血管痉挛，进而影响脑血流，导致脑血流减慢引起脑灌注不足，相应受累血管支配部位脑组织产生缺血性脑梗死，最终致残或死亡。当脑血流增加或脑血管管径缩小，则血流速度增快，反之，则血流速度减慢。PI（脉动指数，反映脑血管顺应性和血管阻力的指标）随ICP升高明显升高。急性颅脑损伤后脑血流速度的变化对患者预后起决定性作用[8]。MCA平均血流速度＜40cm/s或PI值＞1.5的患者预后不良，而MCA平均血流速度＞40cm/s或PI值＜1.5的患者预后较好。血流速度、脑灌注、脑血管痉挛是影响脑血流动力学的重要因素。
TCD作为一种无创的鉴别脑血流变化手段，能及时发现脑灌注变化，及时指导治疗。Marlin等指出[9]：随着ICP升高，脑血流阻力升高PI增加，造成大脑的低灌注，因此通过PI的增加可及时发现ICP的升高，指导临床尽快降低颅内压，改善脑血管功能。脑外伤死亡的病例中发现90%有缺血性脑梗死，用TCD动态、无创监测脑血管痉挛发生时间、持续时间、严重程度及作为脑血管痉挛的诊断指标有重要意义。本组脑血流速度降低者23例，增高者17例，3例不明显。通过及时降低颅内压、改善脑血管痉挛，使脑血流速度降低的23例患者中13例血流速度得到明显提高，5例较前改善。因此应用TCD技术监测重型颅脑损伤后脑血流演变，估计脑损伤程度，对重型颅脑损伤临床指导有重要意义。
总之，对重型颅脑损伤行综合EEC、ICP、TCD监测能及时发现病情变化，指导临床提供有效治疗、改善患者预后，为临床治疗重型颅脑损伤提供较为可靠的参考指标。参考文献
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