【摘要】 目的：探讨足趾或甲瓣移植急诊再造小儿手指的有效性。方法：选取2012年11月-2014年7月来笔者所在医院进行治疗的足趾或甲瓣移植急诊再造小儿手指患者13例，再造拇指3例，食指5例，中指4例，小指1例，术后进行3个月的随访，观察患者手指功能的恢复情况及重新吻合度。结果：13例患者手术再造手指均成活，虽有2例患者出现血管危象现象，但是经过吻合后，再造手指重新成活，成活率达100%，进行随访中发现，再造小儿手指发育状况良好，外形与正常手指无差别，指掌功能良好，抓握力量良好。供足趾或甲瓣一切正常，步态较术前没有明显改变，无疼痛和不适症状发生，对足部的影响较小。结论：用足趾或甲瓣移植进行小儿手指再造能够获得满意的治疗效果，恢复患者手指的正常功能，且在步态方面没有明显的改变，对足部外观和功能没有明显的影响，可取得较高的满意率，这种移植再造的手法值得临床推广。
【关键词】 足趾移植； 甲瓣移植； 再造小儿手指； 有效性
中图分类号 R658.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）4-0122-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.04.060
手部意外伤害常常会导致小儿手指残缺、毁损，不仅影响了患者手部的美观度和功能，还严重影响了患者的心理健康，身心的双重打击严重阻碍了孩子的健康发展，也对家庭和社会造成一定的负担[1-2]。随着显微外科医疗技术的普及和应用，基础解剖学也应用于足趾或甲瓣移植急诊再造术中，成为了解决不同程度手指缺陷问题的重要途径。本文选取了笔者所在医院13例患者作为研究对象，术后患者手指全部存活，手指功能正常，对足部没有明显的影响，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年11月-2014年7月来笔者所在医院进行治疗的足趾或甲瓣移植急诊再造小儿手指患者13例，男7例，女6例，年龄4～15岁，平均（7.2±0.2）岁。受伤的手指：左手10例，右手3例；再造拇指3例，食指5例，中指4例，小指1例。受伤原因：机器绞伤4例，炸伤5例，重物砸伤4例。受伤程度：Ⅱ度4例，Ⅲ度8例，Ⅳ度1例，手指缺损合并手部皮肤软组织受伤12例。
1.2 治疗方法
分为Ⅰ期清创期和Ⅱ期再造期，再造期的时间为受伤后6～13 h内，按照静脉动脉比例2∶1进行足趾吻合。
全身麻醉，在止血带的辅助下进行操作。将手部受伤的部位进行彻底清洗，将坏死的皮肤组织和皮下组织进行切除，保留指骨干骺端和指关节面，在手术显微镜下进行记伸、屈肌腱、指神经的标记。在鼻烟窝处进行解剖，剥离桡动脉近端和头静脉、桡神经浅支，根据手指的受伤情况匹配血管的长度、管径和皮下通道[3]。取足趾或甲瓣，在脚底处行“Y”型切口，脚背处行“V”型切口，解剖处足背动脉和脚趾动脉，在保护血管蒂、关节面、骨骺的情况下将足背动脉与第一跖背动脉相连接，足背静脉与指静脉相连接[4]。受区充分准备后使用0.7 mm的克氏针对足趾断蒂进行贯穿固定，固定时需要注意伸屈肌腱。桡动脉近端与足背动脉进行吻合，一侧的指神经与指定神经吻合，足背动脉应选择较粗的进行吻合[5]。皮肤缝合后使用石膏进行固定，供区趾骨和足部切口进行缝合，切足背皮肤进行皮片移植，用于修复窗口面，手部用石膏进行固定，再造的手指需要用灯照的方法进行保暖，观察手术流血的情况，给予患者抗痉挛、血栓和感染治疗，如果遇到小孩不配合治疗的情况，根据需要可采取冬眠疗法4 d[6]。
1.3 观察指标
术后进行3个月的随访，观察患者手指功能的恢复情况及重新吻合度。观察再造手指的发育情况、存活情况，血运情况、足部功能、抓握能力和患者的满意程度。应用中华医学会制定的《再造小儿手指评定标准》进行评定。
1.4 疗效判定标准
治愈：手指经移植后能有效存活，抓握能力与正常手指无异，患者对手指的外形满意，血运情况正常，足部功能没有受到影响，患者满意度高；好转：虽然出现血管危象现象，但是经过重新吻合后，手指的抓握能力、血运情况、足部功能均恢复正常状态，患者的满意程度较高；无效：患者经过移植后，出现血管危象现象，虽重新吻合但是手指的抓握能力差，血运情况异常，患者对手术和恢复的满意程度低[7]。
2 结果
13例患者手术再造手指均成活，11例治愈，2例好转，其中虽有2例患者出现血管危象现象，但是经过重新吻合后，再造手指成活，成活率达100%。再造手指的发育情况良好的患者11例，较差的患者2例；再造指存活情况良好的患者10例，较差的患者3例；血运情况良好的患者11例，较差的患者2例；抓握能力较好的患者13例，较差的患者0例；足部功能良好的患者13例，较差的患者0例；患者满意程度较高的患者12例，满意程度较差的患者1例。再造小儿手指发育状况良好，外形与正常手指无差别，指掌功能和抓握力量良好，供足趾或甲瓣一切正常，步态较术前没有明显改变，足部影响较小。
3 讨论
足趾或甲瓣移植急诊再造小儿手指需要以恢复手部功能和健康为第一要务，适合进行足趾或甲瓣移植的小儿年龄需在5岁左右，这时候患儿的血管、神经组织、骨骼和肌腱都不算太细，出现手术失败的几率较低[8]。本次作为研究对象的13例患儿，2例因患者年龄过小导致出现血管危象现象，但是经过重新手术后，此类现象没有继续恶化的趋势。本次研究成果较好，再造手指发育良好的患者11例，存活情况良好的患者10例，血运情况良好的患者11例，抓握能力较好的患者13例，足部功能良好的患者13例，患者满意程度较高的患者12例，总体治疗水平较高。随访中发现，再造小儿手指发育状况良好，外形与正常手指无差别，指掌功能良好，供足趾或甲瓣一切正常，步态较术前没有明显改变，无疼痛和不适症状发生，对足部的影响较小。
在临床经验中可以总结出手术成败的关键：（1）在急诊中，开放性损伤的床上面需要彻底清洗，以防止感染。清创的过程需要在显微镜下完成，目的在于消除失去活动能力的组织，避免伤害到健康的断端血管和神经，清创是组织移植成活的关键，可以为手术创造良好的条件。（2）手术中需要对损伤骨骺进行保护，防止与其他骨质发生同步生长，否则不仅会影响再造指的外观，还会阻碍它的生长发育。（3）小血管吻合技术是手术成功的保障，小血管吻合治疗技术越高，手术的成功几率越大。小儿手部组织结构微小、稚嫩，足趾或甲瓣血管较为纤细，与成年人有很大的差别，需要熟练掌握相关的操作技术，保留血管蒂，避免影响血运的因素产生[9]。
足趾或甲瓣移植再造小儿手指术后需要进行常规的抗感染、抗痉挛和抗血栓治疗，补充血容量[10]。由于患者的年龄尚小，术后创口和换药时均会引起患儿哭闹、烦躁等现象，这些现象极易导致血栓和痉挛的形成，影响血运的正常，会导致手术失败。为避免这类现象发生，适当使用镇静、止痛药物，如果这类药物还是不能够防止患儿哭闹现象出现，则可使用亚冬眠疗法和异丙嗪肌注进行治疗。在术后必须密切观察再造指是否出现动静脉危象现象，发现血栓、痉挛应及时处理。在实行再造术后，还需告知家属锻炼的重要性，让家长和患儿积极配合医院治疗，通过系统性的训练恢复手指功能。训练期主要集中在术后6～9周内，取出克氏针后进行屈伸指关节运动，使患儿养成多使用再造指的习惯[11]。9周后，肌腱、神经和血管均已愈合，可以进行捏皮球、挑橡筋网练习，恢复对掌功能。
综上所述，用足趾或甲瓣移植进行小儿手指再造能够获得满意的治疗效果，恢复患者手指的正常功能，且在步态方面没有明显的改变，对足部外观和功能没有明显的影响，可取得较高的满意率，这种移植再造的手法值得临床推广。
参考文献
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（收稿日期：2014-10-06） （编辑：黄新珍）