[摘要] 目的 分析多层螺旋CT诊断心肌桥和壁冠状动脉的临床应用价值。方法 选取该院2016年4月—2017年4月期间运用多层螺旋CT行冠状动脉血管成像检查的226例患者作为研究对象，由2名CT诊断医师运用双盲法进行判定心肌桥和壁冠状动脉的存在，结果一致时诊断为心肌桥和壁冠状动脉，并对确诊患者进行壁冠状动脉长度、心肌桥厚度进行测量。结果 226例患者中，发现心肌桥-壁冠状动脉41例，占比18.1%，共49处；位置分布中，前降支占比91.8%，左回旋支、右冠状动脉均占比2.0%，其他占比4.1%。41例心肌桥-壁冠状动脉患者的平均壁冠状动脉长度为（12.9±5.2）mm；平均心肌桥厚度为（1.7±1.1）mm，其中深在型9例，占比22.0%，浅在型32例，占比78.0%。结论 多层螺旋CT诊断心肌桥和壁冠状动脉的临床应用价值高，属于无创检查，具有定位精准、操作简便等优势，值得推广。
[关键词] 多层螺旋CT；冠状动脉造影；诊断；心肌桥；壁冠状动脉
[中图分类号] R816 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）06（b）-0190-03
[Abstract] Objective To analyze the clinical value of multi-slice spiral CT in the diagnosis of myocardial bridge and mural coronary artery. Methods In our hospital from April 2016 to April 2017 with 226 cases of multi-slice spiral CT coronary angiography patients as the research object， by 2 CT radiologists using double blind method was used for determination of myocardial bridge and mural coronary artery， consistent when diagnosed with heart coronary artery myocardial bridge， and diagnosis patients with coronary myocardial bridge length， wall thickness measurement. Results Of the 226 patients， there were 41 cases of myocardial bridge mural coronary artery， accounting for 18.1%， a total of 49. In the location distribution， the anterior descending branch accounted for 91.8%， the left circumflex coronary artery and the right coronary artery accounted for 2%， and the other accounted for 4.1%. The average wall length of coronary artery in 41 cases of myocardial bridge mural coronary artery was （12.9 ± 5.2） mm； the average myocardial bridge thickness was （1.7 ± 1.1） mm， among which 9 cases were deep type， accounting for 22.0%， and the superficial type was 32 cases， accounting for 78.0%. Conclusion The clinical value of multi-slice spiral CT in the diagnosis of myocardial bridge and mural coronary artery is high. It belongs to noninvasive examination， and has the advantages of accurate location and easy operation. It is worth popularizing.
[Key words] Multislice spiral CT； Coronary angiography； Diagnosis； Myocardial bridge； Mural coronary artery
心肌橋（myocardiac bridge ， MB）的定义是覆于心外膜冠状动脉上的形似桥的心肌束；壁冠状动脉（mural coronary artery ， MCA）的定义是被心肌纤维所覆盖的冠状动脉[1]。相关报道[2指出]，心肌桥-壁冠状动脉（myocardiac bridge-mural coronary artery ， MB-MCA）会导致心肌缺血，严重者会出现猝死。因此，必须及早作出明确诊断并积极治疗。冠状动脉造影是诊断心肌桥-壁冠状动脉的传统手段，在临床上得到了广泛应用。随着CT诊断技术的不断发展，多层螺旋CT为心肌桥-壁冠状动脉的诊断提供了一种新的方法。该研究为了进一步分析多层螺旋CT诊断心肌桥和壁冠状动脉的临床应用价值，选取该院2016年4月—2017年4月期间运用多层螺旋CT行冠状动脉血管成像检查的226例患者的病历资料展开回顾性分析，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院运用多层螺旋CT行冠状动脉血管成像检查的226例患者作为研究对象，所有患者的临床资料均完整有效，均无严重肾功能不全和碘剂过敏史。其中男117例，女109例；年龄38～79岁，平均（52.6±9.8）岁；无症状体检者3例，高血压4例，糖尿病1例，冠脉支架术后复查2例，其余116例分别出现胸闷、心前区不适、心悸、劳力性心绞痛等症状。
1.2 方法
检查前患者静息30 min，检测心率，超过70次/min者给予酒石酸美托洛尔（批准文号：国药准字H32025391）50～100 mg，使心率控制于70次/min以下。选用西门子双源flash CT机，采用心电门控设置，视患者心率设定不同扇区重建图像，电压120 kV，电流800 mAs，层厚0.6 mm，旋转时间280 ms，时间分辨率75 ms；从气管隆突下开始扫描，直至心脏隔面，扫描时间9～11 s，心脏重建厚度0.6 mm，造影剂为碘海醇（批准文号：国药准字H20000593），剂量70～100 mL，注射速度为5 mL/s，通过高压自动注射器经肘静脉注射，再推注0.9%氯化钠溶液205mL，速度为5 mL/s，患者屏气10～12 s内完成检查。数据传至EBW4.0工作站，RR间期内以10%的间隔进行图像重建，层厚0.75 mm，层间隔0.6 mm，进行容积再现、曲面重建、最大密度投影等后处理。
1.3 评价标准
由该院2名经验丰富的副高职以上CT诊断医师运用双盲法进行诊断，意见不合时经会诊后达成一致。心肌桥-壁冠状动脉分为深在型与浅在型两类。深在型心肌桥-壁冠状动脉的诊断标准为：冠状动脉有少许隐匿于心肌后且浅露于心肌表层，同时隐匿于心肌的节段被软组织覆盖，同心肌一样强化；浅在型心肌桥-壁冠状动脉的诊断标准为：冠脉1/2以上环周，但未彻底包绕[3]。
1.4 观察指标
观察左主干、前降支、左回旋支、右冠状动脉，测量心肌桥和壁冠状动脉患者的壁冠状动脉长度、心肌桥厚度。
2 结果
2.1 心肌桥-壁冠状动脉的检出率与位置分布
226例患者中，发现心肌桥-壁冠状动脉41例，占比18.1%，共49处。位置分布中，前降支占比91.8%，左回旋支、右冠状动脉均占比2.0%，其他占比4.1%，见表1。
2.2 壁冠状动脉长度、心肌桥厚度测量结果
41例心肌桥-壁冠状动脉患者的平均壁冠状动脉长度为（12.9±5.2）mm；平均心肌桥厚度为（1.7±1.1）mm，其中深在型9例，占比22.0%（图1），浅在型32例，占比78.0%（图2）。
3 讨论
正常的冠状动脉应位于心肌表层，若出现节段性走形异常，则视为心肌桥-壁冠状动脉。心肌桥和壁冠状动脉患者的临床症状一般不具有典型性，目前认为该现象是诱发心脏事件的主要危险因素，患者常表现为心悸、心绞痛、心肌梗死等，严重者会出现心源性猝死[4]。为了降低患者的病死率，初期的诊断是关键。
目前，用于诊断心肌桥-壁冠状动脉的方法有很多，包括冠状动脉造影术、血管内超声、多普勒血流测定、多层螺旋CT等。心室收缩期，冠状动脉出现短暂性、间歇性狭窄且舒张期恢复正常，此影像学表现称为“挤奶效应”，在冠状动脉造影检查中若出现这一现象，则可诊断为心肌桥-壁冠状动脉。然而，受心肌桥形态、心肌桥和壁冠状动脉的关联性、诊断医师的熟练程度等诸多因素的影响，其诊断存在一定的局限性，部分患者需要向管腔中注入硝酸酯类药物方能检出。且冠状动脉造影检查属于有创性操作，过程复杂，费用较高，因此难以被患者接受。
随着多层螺旋CT技术的不断成熟，其在各类疾病的临床诊断中也得到了广泛应用。多层螺旋CT是一种无创检查，可从多方位、多维度进行检查，能够大大缩短扫描时间，具有定位精准、操作简便等优势。在心肌桥和壁冠状动脉的诊断上，多层螺旋CT可发挥其独特的优势：①拥有多种成像技术，能清楚呈现冠状动脉血管于整个心动周期里的狭窄状况；②可多维度观察心肌桥-壁冠状动脉与其邻近心肌的关系；③可清晰呈现心肌桥的形状，对其长度与厚度的测量较为精确；④可观察冠状动脉有无存在病变，特别是对钙化斑块的诊断，其检出率极高[5]。该组226例患者共发现心肌桥-壁冠状动脉41例，49处，主要位于前降支，占比91.8%。
深在型心肌桥-壁冠状动脉因血管被心肌纤维包裹，易受心脏跳动的影响，导致其管腔狭窄程度较大，患者容易诱发心肌缺血事件[6]。对于此类患者，运用多层螺旋CT进行诊断，可清楚展现心肌桥对血管的包裹状态。临床经验表明，深在型心肌桥-壁冠状动脉一般走形于心外膜下呈“O”形包绕，心肌桥厚度通常大于2 mm，部分患者的心肌桥厚度甚至超过5 mm，且壁冠状动脉也走形与心内膜下；浅在型心肌桥-壁冠状动脉则一般走形于心外膜下呈"C"形包绕，心肌桥厚度通常小于 mm。该组心肌桥-壁冠状动脉患者的平均心肌桥厚度为（1.7±1.1）mm，以浅在型居多，占比78.0%，与关长旭等的研究报道结果相近（心肌桥平均厚度1.8 mm，浅在型占比70/105）[7]。这是多层螺旋CT诊断心肌桥和壁冠状动脉时有别于冠状动脉造影的最大优势，通过冠状动脉造影无法观察到这一现象。
当然，多层螺旋CT在心肌桥和壁冠状动脉的诊断上也存在些许的不足之处：①受设备的限制，仅能静态观察，不能进行生理状态下的动态观察；②受心脏病变的影响，心率超过70次/min的患者不宜行该项检查[8]。
综上所述，多层螺旋CT诊断心肌桥和壁冠状动脉的临床应用价值高，属于无创检查，具有定位精准、操作简便等优势，值得推广。
[参考文献]
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（收稿日期：2017-05-15）