【摘要】 目的：探讨抗痨组合药与抗痨散装药的临床疗效及安全性。方法：98例结核病患者随机分为49例用组合药，49例用散装药，疗程为10 d。比较两组治疗后总有效率及不良反应发生率。治疗前分别进行血常规、肝功能、肾功能、血沉的检查。结果：散装药治疗后总有效率及不良反应发生率为98.0%及20.4%，组合药治疗后总有效率及不良反应为87.8%及57.1%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。药物副作用散装药为10例，组合药为27例。组合药的副作用高于散装药。结论：散装药与组装药各有利弊，但临床上组合药的副作用大，有待更合理药物。
【关键词】 抗痨组合药； 抗痨散装药； 结核病； 疗效
中图分类号 R521 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）24-0027-02
结核病是一种严重影响人类健康的传染病，由结核分枝杆菌感染，经呼吸道传播的慢性传染病。目前结核病患者数量位居全球第二位。结核病在我区仍呈发展趋势，耐多药结核病逐年增加，感染结核分枝杆菌后化疗方案等问题的出现使抗结核治疗面临较大挑战。2012-2013笔者所在科室收治的结核病患者较前增加了1.5倍，因受地域及条件的限制不能及时有效地治疗成了亟待解决的问题。药物抗结核是结核病化学治疗的基础，而结核的化学治疗是人类控制结核病的主要手段。乙胺吡嗪利福异烟片Ⅱ（怡诺尼康）组合药是一种新型的抗痨药。由当地CDC发放于2013年4月开始正式用于临床，做为结核病强化期的应用。由于是组合药，故适合于18岁以上患者。将18～60岁的患者98例随机分成两组，并比较两组药临床疗效及不良反应。
1 资料与方法
1.1 一般资料
98例入选患者均为笔者所在医院感染科2013年4月-2014年1月的住院的患者，所选患者均为初治患者。符合《中国结核病防治规范化实施工作指南》（2008）版的诊断标准，将18～60岁的患者98例随机分成两组，散装药组49例，组合药组49例。散装药组49例中男35例，女14例，年龄18～60岁，平均39岁，分别患有肺结核、结核性胸膜炎。伴高血压病4例，糖尿病1例。组合药组49例中男29例，女20例，年龄25～50岁，平均27.5岁。分别患有肺结核、结核性胸膜炎。伴高血压病3例，糖尿病2例。两组患者年龄、性别、病程等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：（1）原发性肺结核；（2）血行播散型肺结核；（3）继发性肺结核；（4）结核性胸膜炎。排除以下情况：（1）结核性脑膜炎；（2）肾结核；（3）骨结核；（4）腰椎结核；（5）结核复治者；（6）耐药者[1]。
1.3 治疗方法
治疗前患者均行肝功、肾功、尿酸及血沉检查排除功能欠佳的情况。组合药组采用乙胺吡嗪利福异烟片Ⅱ（怡诺尼康）组合药（由沈阳红旗制药有限公司出产，国药准字为H20051903），其中每1片药物含异烟肼0.075 g，利福平0.15 g，吡嗪酰胺0.4 g，乙胺丁醇0.275 g。根据公斤体重每30～37 kg为2片，38～54 kg为3片，55～70 kg为4片，71 kg以上为5片，1次/d，清晨空服，连服10 d。散装药组根据每个人公斤体重计算出4种药的计量后选定每日空腹顿服，（1）由沈阳红旗制药有限公司提供国药准字H21022349的利福平0.15 g及乙胺丁醇0.25 g。（2）华北制药股份公司提供国药准字为H420222005的吡嗪酰胺0.25 g及异烟肼0.1 g。1次/d，也连服10 d。在笔者所在科室治疗7～10 d，未发生副作用者便转入当地防疫站，由他们监督给药。
1.4 疗效评定标准
疗效评价参照文献[2]分为显效、有效、一般及较差，总有效=显效+有效+一般。
1.5 统计学处理
所得数据采用PEMS 3.1处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者用药后咳嗽、发烧、盗汗等结核中毒症状在3～5 d后出现不同程度的改善，痰涂片阳性的患者于服药8～10 d后痰涂片转阴，结核性胸膜炎（渗出性）患者在服药的情况下配合抽取胸腔积液及胸腔内注入药物，一般抽取2～3次积液可吸收。治疗总有效率分别为散装药组98.0%及组合药组87.8%，见表1。
表1 两组患者疗效比较
组别显效（例）有效（例）一般（例）较差（例）总有效率（%）
散装药组（n=49）32115198.0
组合药组（n=49）27106687.8
注：两组总有效率比较，P<0.05
2.2 不良反应
散装药组的患者在服药3～5 d后出现胃肠道反应6例，治疗10 d后复查肝功出现异常3例，尿酸升高1例。组合药组服药2～5 d后出现胃肠道反应9例，治疗10 d后复查肝功出现异常15例，尿酸升高3例，视神经炎1例。两种药物均无过敏现象，见表2。
3 讨论
当前在笔者所在地区结核病的控制面临的主要困难有：（1）贫困人口的结核病发病率高，发现率低。（2）耐药结核菌感染增多，随着交通方便，人口流动加剧了传播性。（3）化疗药物耐药也是造成耐多药患者增加的因素之一。在临床上早期强化期的药物治疗仍然显得非常重要。严格按照化疗的原则即早期、联合、适量、规律和全程用药。根据《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008版）结核临床表现：有结核中毒症状如发热、盗汗、咳嗽及咳痰等表现，尤其咳嗽超过2周，出现咯血现象更加有助于判断。痰检查是确定传染和诊断、治疗的主要指标，笔者所在医院采取萎-尼氏染镜检结果报告标准。PPD实验以及血沉检查胸腔积液常规及生化检查符合渗出性改变而诊断。因笔者所在医院条件有限，不能做血清抗结核抗体试验。一旦明确立即给予治疗，治疗上严格按照抗痨原则即早期、适量、联合、规律及全程。
许多人对四种结核药物的了解并不多，或者仅限于知道可以治什么病。其副作用为：异烟肼可以引起周围神经炎，出现四肢感觉异常，肌肉痉挛等，中枢症状有欣快感，兴奋，记忆力减退，忧郁，中毒性脑病，癫痫发作等；肝脏损害：转氨酶升高，极少有黄疸出现，发生急性肝坏死较罕见；内分泌紊乱；个别还会出现贫血，血小板减少；过敏反应：皮疹，药物热。在临床上大多患者出现胃肠道反应较多见，比如恶心、呕吐、腹泻、便秘等，其次就是肝损害。利福平最主要是肝损害，多为一过性转氨酶升高，可出现黄疸，也可引起急性坏死性肝炎；其次是胃肠道反应，还有过敏反应，也会出现血液系统的反应，个别有关节肿痛，头疼等等。吡嗪酰胺主要是肝损害其与用药剂量、疗程有关，偶可见肝坏死，关节痛，尿酸升高，在临床上多见尿酸升高。乙胺丁醇多见于视神经炎，表现为视力下降，视野缩小，眼球运动疼痛，干燥感等。从以上副作用总结肝损害最多见，其次是胃肠道反应。所以在用结核药之前要查肝功、肾脏功能，结合患者的状况用药[3]。
乙胺吡嗪利福异烟片Ⅱ组合药，是由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四种抗痨药物组合成1片，其优点：（1）强化期的四种药物全采用符合联合用药。（2）提高患者的依从性和增加药物的杀菌效果。（3）有助于减少错误用药。（4）避免不适当的单一药品治疗防止继发耐药的产生。使患者容易掌握，进而规律用药。缺点：在计算每种药物的剂量时，发现此组合药异烟肼剂量偏小，如果按每人公斤体重计算则不够。利福平剂量刚达标，乙胺丁醇剂量达标，但吡嗪酰胺剂量又偏大，个别肾脏排泄欠佳者将增加负担。针对初治患者杀菌药剂量不够，而抑菌药剂量偏大，治疗效果是否有影响还有待于继续观察。但引起肝毒性、尿酸升高及胃肠道反应等副作用明显，故中途不得不停药给予保肝治疗或改换散装药以减少副作用，根据化疗原则适量和全程用药对一些患者则难以实施，这样往往达不到有效地治疗，可能还会增加耐药的几率。尤其对18岁以下青少年不适宜，根据结核治疗原则，18岁以下不建议用乙胺丁醇治疗，而55岁以上的患者（肝、肾功能有所下降）也不适用，故选择用药的对象受限。
散装药则是根据患者的体重算出最佳剂量用药，其优点是可根据患者各项检查调整给药，相对副作用较小，治疗可持续性。缺点是服药数量和服药次数多，针对我区边远地方的发病率高，文化程度低，交通不方便、督导不到位等多种因素的原因患者不易掌握，将大大影响治疗效果，也不可避免的增加了耐药的几率。
对于临床上出现的副作用笔者所在科室采取了：（1）肝功转氨酶升高超正常值2倍以上立即停用结核药，并给予积极保肝治疗，观察病情变化待肝功正常或稍高正常值1倍以下左右配合保肝治疗的同时继续抗结核治疗。从临床上观察治疗疗程最长延长到35 d，这样势必增加患者的经济负担。（2）胃肠道反应的出现，嘱患者改餐后服药，情况较重的加用保护胃粘膜的药物以减少对胃肠道的刺激，或分次减量服药大多患者可缓解，个别的无法口服药只能选择静脉用药，笔者所在医院静脉抗痨药物有限，故联合用药不能很好地实施。（3）尿酸升高者减量或停止吡嗪酰胺，服组合药的只能改服散装药。（4）在治疗中仅发现1例视神经炎者，此患者患有糖尿病，故不好评估。高血压患者在治疗过程中与无高血压患者无明显差异。两组药物治疗后比较散装药的疗效略高于组合药，不良反应较低，但服药片数多，治疗上仍存在一些弊端。
从笔者所在科室住院人数分析患者，大多来自偏远地区，约三分之二的患者为具有劳动能力的青壮年，结核病仍是制约农村地区特别是贫困地区经济和社会发展的重大疾病之一。同时我地区结核病防治工作还面临着流动人口结核病，耐多药结核病的挑战[4-6]。
因此从临床实际和客观需要出发应当选择强效、不良反应最小的药物，以便尽快达到治疗效果和避免不良反应的发生[7-8]。以减少耐多药或多耐药患者的发生，有效地控制结核病发展。根据临床结论两种药物均有利弊，虽然两组药在治疗疗效上无明显差别，但在副作用上组合药高于散装药，一部分患者治疗过程中不得不由组合药改换散装药。对边远地区的患者就医不方便，不能做到定期复查同样也存在一定地危险性和不可预知性。为了预防副作用在给予结核药的同时临床上笔者所在科给予1～2种保肝药，这样也增加了患者的成本。所以经济有效、副作用小的结核药的研发仍然任重道远。
参考文献
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（收稿日期：2014-04-24） （编辑：何玉勤）